Úřad městské části  Praha 14
Bratří Venclíků 1073/8
198 00  Praha 9
Odbor dopravy	
Žádost o povolení výjimky dle § 77 odst. 7 zák. č. 361/2000 Sb. o provozu na pozemních komunikacích  a o změně některých zákonů ve znění zák. č. 411/2005 Sb.

VYPLŇTE ČITELNĚ:
u právnických osob (obch. jméno, adresa sídla společnosti, adresa pro doručování, zápis v obch. rejstříku, IČO – náležitosti dle § 37 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád + telefonní spojen, e-mail, datová schránka)
u fyzických osob (jméno, příjmení, titul, datum narození, trvalé bydliště - náležitosti dle § 37 zák. č. 500/2004 Sb., správní řád + telefonní spojení, e-mail) 

………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………….................

Žádáme o vydání výjimky z dopravního značení za účelem:

……………………………………………………………………………………………………..…………..…..

1. Místo, územní rozsah, popřípadě trasa, po které se bude automobil pohybovat (přesné určení místa, oblast nebo ulice, příp. parcelní číslo):

………………………………………………………………………………………………………………………

2. Z dopravní značky/značek…………………………………………………………………………………

3. Doba pro udělení výjimky od:  ............................................. do:………………………………………….

4.	RZ vozidla: ……………………. Tovární značka, typ vozidla: …………………………………………..

5.	Odůvodnění: ……………………………………………………………………………………………………………………..

6. 	Jméno, příjmení a trvalý pobyt nebo obchodní název a sídlo provozovny majitele vozidla, není-li sám žadatelem:

………………………………………………………………………………………………………………………

V Praze dne: .........................................      Podpis žadatele (čitelně): ....................................................
                                                                         (Oprávněná osoba)
Přílohy: 
-	souhlas vlastníka pozemní komunikace 
-	situační plánek – trasa vozidel staveništní dopravy
-	kopie TP vozidla / Osvědčení o registraci vozidla