ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 14

Část A	

Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel dotace):
	
Oblast 1 – sociální a návazné služby: 

Podoblast 
(označte X)		1A – sociální služby 	
		1B – návazné služby	

Název sociální služby / projektu:	

	2017	2018	
Požadovaná částka:			
1.	Identifikační údaje o žadateli:
Název žadatele:		
Právní forma:		
IČ:		DIČ:		
Adresa, sídlo žadatele:		
Kontaktní adresa žadatele:		
Telefon:		Fax:		
E-mail:		www:		
Nestátní nezisková organizace:	ANO	NE	Zřizovatel:		
Registrace právní subjektivity (PO):
Zapsána kým/kde		
Dne:		Pod č.		Poslední změna dne:		
Bankovní spojení
Název peněžního ústavu		
Číslo účtu		Kód banky		

2. Kontaktní osoby
2.1.	Osoby oprávněné jednat za žadatele: 
Statutární orgán:
Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Právní důvod zastoupení (statutární orgán / plná moc)		
Kontaktní adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

Oprávněná pověřená osoba (je-li relevantní):
Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Právní důvod zastoupení (statutární orgán / plná moc)		
Kontaktní adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

2.2.	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel, kontaktní osoba):
Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Kontaktní adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

3.	Další informace o žadateli:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele – popište Vaše dosavadní aktivity

3.2.	Uveďte příjmy a výdaje vaší organizace za rok 2016
	Celkem Kč	
A. Příjmy celkem		
B. Výdaje celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl příjmů a výdajů)

3.3.	Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi dotaci MČ (MHMP, státních a veřejných rozpočtů) v sociální oblasti nebo v režimu de minimis (3 roky zpětně):
rok	Účel dotace	poskytovatel	Částka v Kč	Z toho v režimu de minimis	

					

3.4.	Identifikace osob s podílem v právnické osobě (Vyplní jen obchodní korporace ve smyslu zákona č.90/2012 Sb., o obchodních korporacích, ve znění pozdějších předpisů)

3.5.	Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl, a informace o výši tohoto podílu (seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií; u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů - nutné údaje: název, adresa sídla a IČ)

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním jeho osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, ve znění pozdějších předpisů, pro účely dotačního řízení MČ Praha 14
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným, že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní řízení či vyrovnací řízení nebo není v likvidaci, 
-	nebyl sám (nebo člen statutárního orgánu) pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem činnosti uchazeče, nebo pro trestný čin hospodářský či trestný čin proti majetku

Datum: 

	…………………….	……………………
	    podpis žadatele	          razítko

Seznam náležitostí žádosti:
Označte křížkem, jaké náležitosti zasíláte:
1.	Obecná část žádosti (část A) – vyplněný a podepsaný originál		
2	Specifická část žádosti (část B) - originál		
2.	Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)		
3.	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
(pokud není oprávnění zapsáno v obchodním rejstříku)		
4.	Doklad o aktuálním bankovním spojení žadatele (prostá kopie)		
5.	Ceník služeb (prostá kopie)
(jen u služeb poskytovaných za úhradu)		
6.	Rozhodnutí o registraci sociální služby (prostá kopie)
(jen poskytovatelé registrovaných sociálních služeb, kteří žádají o dotaci na provoz sociální služby)		
7.	Pověření k výkonu služby obecného hospodářského zájmu vydané krajem nebo MPSV (prostá kopie)
(jen v případě, že je žadatel držitelem takového pověření ke službě, na niž dotaci požaduje)		
8.	Další přílohy - vypište		

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci dotačního řízení MČ Praha 14 pro rok 2017, může náležitosti v bodech 3) – 7) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje.

Upozornění:
V případě změn v předložené žádosti je povinností předkládajícího subjektu informovat o těchto skutečnostech odbor sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 14 nejpozději do 14 kalendářních dnů od vzniku změny.

Žádost se odevzdává v období od 19. 1. 2017 do 15. 2. 2017 v 1x v listinné podobě (originál) a 1x v elektronické formě na e-mail granty1@praha14.cz.