Žádost poskytovatele sociální služby 
o dotaci pro rok 2013

Obsah formuláře:

A.	Obecná část – souhrnné informace o žadateli

1.	Identifikační údaje o žadateli

B.	Specifická část - charakteristika poskytovaných sociálních služeb včetně finančního zajištění

1.	Informace o poskytovaných službách
2.	Personální zajištění služby
3.	Finanční rozvaha k zajištění provozu služby

Označte křížkem, jaké přílohy přikládáte k žádosti (podrobně viz podmínky):
•	Doklad o registraci dle zákona o sociálních službách (ověřená kopie)
•	Ceník služeb (ověřená kopie) 
•	Doklad o zřízení bankovního účtu (neověřená kopie).
•	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
•	Další příloha:
•	Další příloha:
•	Další příloha:
•	Další příloha:

Ti žadatelé, kteří čerpají dotaci z rozpočtu městské části v roce 2013, nemusí přikládat ty přílohy, které přiložily v rámci žádosti o grant. Tuto skutečnost však musí v žádosti vyznačit, tj. uvést u jaké žádosti jsou tyto doklady přiloženy:

A. Obecná část – souhrnná informace o žadateli
1. – Identifikační údaje o žadateli
Identifikační údaje o žadateli – poskytovateli sociální služby

Právní forma:		
Název žadatele:		
Adresa sídla žadatele:		
Kontaktní adresa žadatele:		
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		Kód banky		
Tel.:		Fax: 		
E-mail:		
Internet:	http://	
Nestátní nezisková organizace:	Ano   x   Ne	Zřizovatel:		
Registrace právní subjektivity
Kým/kde:						
Dne:		Pod č.:		Poslední změna dne:		

Statutární zástupce žadatele:
Jméno a příjmení:		
Funkce:		
Adresa:		
Tel.:		E-mail:		

Kontaktní osoba:
Jméno a příjmení:		
Funkce:		
Adresa:		
Tel.:		E-mail:		

Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
Převažující zaměření činnosti organizace:

	

B.	Specifická část - charakteristika poskytovaných 
        sociálních služeb včetně finančního zajištění
V případě, že žadatel podává žádost na financování více služeb, je nutné formulář B. specifická část, vyplnit pro každou službu samostatně.

1. Informace o poskytovaných službách

Název poskytované služby:		
Adresa/místa realizace:
(popište budovy, kde je služba realizována (kdo je vlastníkem budovy, měsíční nájemné)	

	
Druh poskytované sociální služby:
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku označte příslušnou číslicí druh poskytované sociální služby)	

1.	pečovatelská služba
2.	nízkoprahová zařízení pro děti a mládež
	
Okruh osob, pro které je služba určena: 
(z následujícího seznamu vyberte a do rámečku označte příslušnou číslicí, na jaký typ primární cílové skupiny je Vámi nabízená služba převážně zaměřena – uveďte pouze jeden typ cílové skupiny; do seznamu můžete podtržením vyznačit více možností)	

1	osoby s tělesným postižením
2	osoby s mentálním postižením
3	osoby se zrakovým postižením
4	osoby se sluchovým postižením
5	osoby s duševním onemocněním
6	osoby s kombinovaným postižením
7	osoby s jiným zdrav. postižením
8	senioři
9	děti a mládež ve věku od 6 do 26 let ohrožené společensky nežádoucími jevy
	
Uveďte spoluúčast klienta na poskytované službě: 
( v případě, že se jedná o sociální službu za úhradu podle zákona o sociálních službách)	

	

Kapacita poskytované služby
Druh služby	Jednotka	Skutečnost 2010	Skutečnost 2011	Skutečnost
2012	Plán 
2013	
Pečovatelská služba	Uživatel celkem	 	 	 		
	z toho na MČ Praha 14*	 	 	 		
	Počet rozvezených obědů celkem

	Počet rozvezených obědů z toho na území MČ Praha 14*					
	Počet hodin úkonů  péče celkem mimo rozvozu obědů					
	Počet hodin úkonů péče celkem mimo rozvozu obědů na území MČ Praha 14*					
Nízkoprahové zařízení pro děti a mládež	Uživatel celkem	 	 	 		
	z toho na MČ Praha  14*	 	 	 		
	Počet hodin

Pozn.: Uživatel:	uveďte celkový počet uživatelů, kterým je služba poskytována za rok (osoba, které byla služba poskytována opakovaně, se započítává 1x);  zvlášť uveďte počet uživatelů s bydlištěm ve správním obvodu  Praha 14
	Počet hodin: 	uveďte celkový počet hodin poskytované služby za rok

* myšleno celé správní území m. č. Praha 14 

	
Působení žadatele na MČ Praha 14/MČ Dolní Počernice (vyplní žadatel, který nemá sídlo na území MČ Praha 14):

Časový rozsah poskytované služby
(napište např. od 1.1.2007)
Od:		

Rozpis časového rozsahu
(doba, po kterou je služba poskytována klientům – např. celý rok, měsíc, týden, apod. a denní doba, kdy je služba k dispozici – např. odpoledne, přes noc, nepřetržitě apod.- soulad s registrací poskytované služby)

	

Popis služby
(popište jakým způsobem je služba jednotlivým uživatelům poskytována, jakým způsobem zlepšuje situaci uživatelů, apod.)

	

2. Personální zajištění služby
Zaměstnanci na dohodu o pracovní činnosti 
Jméno a příjmení zaměstnance/nebo funkce (sjednaná práce)	Počet 
osob	Úvazek	Počet měsíců	Hrubá sjednaná odměna v Kč celkem	Z toho požadavek o dotaci v Kč	
1. Pracovníci v přímé péči celkem						

						

2. Ostatní pracovníci celkem						

						

Celkem (součet řádku 1.+2.)						

Zaměstnanci na dohodu o provedení práce
Vymezení pracovního úkolu	Počet osob	Počet odpracovaných hodin	Sjednaná odměna v Kč (za 1 hodinu)	Sjednaná odměna v Kč celkem	Z toho požadavek o dotaci v Kč	
1. Pracovníci v přímé péči celkem						

						
						
2. Ostatní pracovníci celkem						

						

Celkem (součet řádku 1.+2.)						

Zaměstnanci na pracovní smlouvu
Jméno a příjmení zaměstnance/nebo funkce (sjednaná práce)	Počet 
osob	Úvazek	Hrubá mzda/plat celkem v Kč 	Z toho požadavek o dotaci v Kč	
1. Pracovníci v přímé péči celkem 
(součet řádků 1.1. +1.2 +1.3+1.4.)					
z toho	 1.1. Sociální pracovník - celkem					

						

						
Z toho	1.2. Pracovník v sociálních službách - celkem					

						

						
Z toho 	1.3. Zdravotničtí pracovníci - celkem					

						

Z toho	1.4. Pedagogičtí pracovníci - celkem					

						
						
2. Administrativní, vedoucí a ostatní pracovníci - celkem					

						
						
Celkem (součet řádku 1+ 2)					

3. Celková finanční rozvaha k zajištění provozu služby v Kč

Rozpočet služby podle jednotlivých zdrojů financování

	Skutečnost 2011	Skutečnost 2012	Rozpočet 2013 
(součet sl. 2a +2b)	2a – Schválené zdroje pro rok 2013	2b- Zdroje, které budeme ještě pro rok 2013
požadovat/ nárokovat	
Dotace MČ Praha 14						
Ostatní MČ 						
Příspěvek zřizovatele						
HMP						
Úhrady od uživatelů/klientů – příspěvek na péči						
Ostatní úhrady od uživatelů (strava, ubyt. apod.)						
Úhrady za fakultativní služby						
Dotace MPSV						
Ostatní kraje						
Ostatní resorty státní správy						
Meziresortní komise a výbory rady vlády						
Úřady práce						
Fondy zdrav. pojišťoven						
Nadace zahraniční i tuzemské						
Sbírky						
Sponzorské dary						
Prostředky strukturálních fondů EU						
Ostatní (uveďte jaké)						
Celkem						

3.	Rozpočet poskytované služby a požadavek od MČ Praha 14 na rok 2013 podle nákladových položek v Kč

Nákladová položka	Plánované náklady celkem      (rozpočet služby)	Požadavek na dotaci	Pozn.-
slovní komentář	
1.	Provozní náklady celkem        (součet řádků 1.1 +1.2+1.3)				
1.1.	Materiálové náklady celkem 
				
Z toho	Potraviny				
	Kancelářské potřeby				
	Vybavení (DDHIM do 40 tis. Kč)				
	Pohonné hmoty				
	Jiné – v komentáři uveďte jaké				
1.2.	Nemateriálové náklady
				
1.2.1	energie				
Z toho	elektřina				
	Plyn				
	Vodné a stočné				
	Jiné – v komentáři uveďte jaké				
1.2.2	Opravy a udržování
				
Z toho	Opravy a udržování budov				
	Opravy a udržování aut				
	Jiné – v komentáři uveďte jaké				
1.2.3	Cestovné zaměstnanců
				
1.2.4	Ostatní služby
				
Z toho	Telefony				
	Poštovné				
	Ostatní spoje				
	Nájemné				
	Stravovací služby				
	Právní a ekonomické služby				
	Školení a kurzy				
	Pořízení (DNIM do 60 tis.Kč)				
	Jiné – v komentáři uveďte jaké				
1.3.	Jiné provozní a finanční náklady
				
Z toho	Odpisy 				
	Daně a poplatky				
	Jiné – v komentáři uveďte jaké				
2.	Osobní náklady celkem      (součet řádků 2.1.+2.2.+2.3.)				
2.1.	Mzdové náklady				
Z toho	Hrubé mzdy				
	OON na DPČ				
	OON na DPP				
	Ostatní mzdové náklady				
2.2.	Odvody na sociální a zdravotní pojištění 
				
Z toho	Pojistné ke mzdám				
	Pojistné k DPČ				
	Ostatní pojistné				
2.3.	Ostatní sociální náklady				
Celkové náklady na realizaci služby        (součet řádků 1.+2.)

Upozornění:
Žádost musí být podána ve 2x písemných vyhotovení (originál a kopie)  a 1x  v elektronické formě (vč. všech příloh) na mail granty@p14.mepnet.cz.
V případě změn v předložené žádosti je povinností předkládajícího subjektu informovat o těchto skutečnostech městskou část Praha 14 nejpozději do 15 kalendářních dnů od vzniku změny.

Statutární orgán prohlašuje a potvrzuje, že:
-	žadatel ke dni podání žádosti nemá závazky po lhůtě splatnosti ve vztahu ke státnímu rozpočtu, ke státnímu fondu, zdravotním pojišťovnám, orgánům sociálního zabezpečení nebo rozpočtu územního samosprávního celku,
-	žádost schválil a doporučil k předložení do dotačního programu a potvrzuje pravdivost uváděných údajů
-	se seznámil s Podmínkami pro poskytnutí grantu městské části Praha 14 v sociální oblasti pro rok 2013 a přijímá je	

Razítko, jméno a podpis statutárního orgánu (zástupce žadatele):

Jméno a příjmení:

Razítko	

V Praze dne:
	
Podpis