Žádost o poskytnutí grantu z rozpočtu MČ Praha 14 v oblasti sociálních a návazných služeb
 rok 2013 a 2014 

Obsah žádosti:
A.	Obecná část – souhrnné informace o žadateli (ve formátu MS WORD)
1.	Seznam náležitostí žádosti a prohlášení žadatele
2.	Identifikační údaje o žadateli
B.	Specifická část - charakteristika poskytovaných sociálních služeb včetně finančního zajištění (ve formátu MS EXCEL)
- Informace o poskytovaných službách (body 1 – 8)
- Personální zajištění služby (bod 9)
- Finanční rozvaha k zajištění provozu služby (bod 10)

Označte křížkem, jaké povinné přílohy k žádosti přikládáte (podrobnosti viz podmínky pro poskytnutí grantu):
1. Seznam náležitostí žádosti:
	A Obecná část žádosti	
	B Specifická část žádosti	
		název služby: 	
		název služby: 	
		název služby: 	
		název služby: 	
	Doklad o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činností (ověřená kopie, pokud žadatel není registrován dle zákona o sociálních službách)	
	Doklad o registraci dle zákona o sociálních službách (ověřená kopie). Neplatí pro poskytovatele návazných služeb	
	Ceník služeb (ověřená kopie) 	
	Doklad o zřízení bankovního účtu (neověřená kopie).	
	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie):	
	Souhlas se zpracováním osobních údajů žadatele (součást formuláře žádosti)	
Pozn. Jeden žadatel podá Obecnou část žádosti a přílohy žádosti (1x papír, 1x CD), pokud žádá o podporu více služeb, vyplní pro každou službu Specifickou část zvlášť (1x papír, 1x CD)

Upozornění:
V případě změn v předložené žádosti je povinností předkládajícího subjektu informovat o těchto skutečnostech odbor ekonomiky Úřadu městské části Praha 14 nejpozději do 14 kalendářních dnů od vzniku změny.

A. Obecná část – souhrnné informace o žadateli
2. – Identifikační údaje o žadateli
Identifikační údaje o žadateli – poskytovateli sociální služby
Právní forma:		
Název žadatele:		
Adresa, sídlo žadatele:		
Kontaktní adresa žadatele:		
Bankovní spojení:	Číslo účtu:		Kód banky		
Tel.:		Fax: 		
E. mail:		
Internet:	http://	
Nestátní nezisková organizace:	Ano     x     Ne	Zřizovatel:		

Registrace právní subjektivity
Kým/kde:						
Dne:		Pod č.:		Poslední změna dne:		

Statutární zástupce žadatele:
Jméno a příjmení:		
Funkce:		
Adresa:		
Tel.:		E.-mail:		

Kontaktní osoba:
Jméno a příjmení:		
Funkce:		
Adresa:		
Tel.:		E.-mail:		

Charakteristika organizace s ohledem na dosavadní zaměření činnosti
Převažující zaměření činnosti organizace: