Grant pro oblast 2

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU Z ROZPOČTU MČ PRAHA 14 V OBLASTI SPORTOVNÍCH,
KULTURNÍCH A VOLNOČASOVÝCH AKTIVIT A PODPORY ZDRAVÉ MČ–MA 21
ROK 2013

Evidenční číslo
(doplní poskytovatel grantu):

Grant pro oblast 2:
(po poklepání /2xklik/ zaškrtněte zvolenou podoblast)
	podoblast A: kultura a umělecká činnost
	podoblast B: sport, tělovýchova, volný čas
	podoblast C: podpora realizace Zdravé MČ – MA 21
	podoblast D: zajištění provozu tělovýchovných zařízení

Název projektu žadatele:	

1. Identifikační údaje o žadateli:
1.1 	Název / jméno žadatele:
1.2 ..	Organizační forma (forma právní subjektivity):
1.3 	Adresa:
Obec: ................................................................... PSČ: ........................................
Ulice .................................................................... č.p./č.o. ...................................
Telefon/Fax: ..........................................................................................................
E-mail: ...................................................................................................................
www.: ....................................................................................................................
1.4 	IČ: ......................................................DIČ......................................................…...

1.5 Číslo, datum a místo registrace u MV
(občanské sdružení)
Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
(obecně prospěšná společnost)
Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba)
(výpis z obchodního rejstříku / živnostenský list)

1.6 	Bankovní spojení: ...............................................................................................
Číslo účtu: ...........................................................................................................

2. Kontaktní osoby
2.1 Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):
Jméno a příjmení, titul, funkce:
Kontaktní adresa:
Telefon, email:

2.2 Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):
Jméno a příjmení, titul, funkce:
Organizace:
Kontaktní adresa:
Telefon, e-mail:

3. Další informace o žadateli

3.1 Stručný popis činnosti žadatele - popište Vaše dosavadní aktivity: 

	

3.2 Uveďte příjmy a výdaje vaší organizace za rok 2012: 
	Celkem Kč
	
A. Příjmy celkem		
B. Výdaje celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl příjmů a výdajů)

3.3 Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy, případně životního prostředí, preventivní programy, zdravotnictví apod.:
rok	účel grantu	poskytovatel	částka v Kč	

				

4. Základní údaje o projektu:

4.1. Cíl(e) projektu: Proč?
Na jakou potřebu Váš projekt reaguje? Co chcete změnit? Co bude výsledkem projektu?  

	

4.2 Cílové skupiny: Pro koho? 
Napište, na koho bude mít váš projekt vliv. U jednotlivých cílových skupin popište míru zapojení v projektu, zda bude jejich role aktivní či pasivní. POZOR!!! Povinným údajem je předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 a kolik procent z celkového počtu cílové skupiny budou tvořit lidé z Prahy 14. 

	

4.3. Popis projektu: Co a jak, kdy a jak často? 
Popište, jaké konkrétní aktivity budete vyvíjet, abyste dosáhli cílů projektu. Ke každé aktivitě uveďte časové určení a její četnost (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita, atp.).

	

4.4 Doba realizace projektu:
od                                   do

4.5 Místo realizace projektu

5. Rozpočet projektu

Vyplňte všechny relevantní položky. V případě potřeby přidejte další řádky.

Typ nákladu 	Specifikace	Celkové náklady na projekt 
v Kč
	Částka, kterou požadujete
z grantu MČ Praha 14 v Kč	Další zdroje financování  	
Osobní náklady					

					
Materiálové náklady					

					
Nemateriálové
náklady					

					
Jiné náklady
(pojistné, správní
poplatky, investice)

					
					
Celkem					
 U každé položky uveďte zdroj jejího financování (např. MHMP, jiné MČ, ministerstva, úřady práce, jiné granty či dotace, členské příspěvky, spoluúčast klientů, příjmy z poskytovaných služeb, podíl dalších veřejných zdrojů, atd.). Pokud se na financování položky podílí více zdrojů, rozepište všechny. 

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č.
101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely
grantového řízení MC Praha 14 v roce 2013
-     je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č.
101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou
uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-     nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním a dalším veřejným rozpočtům, na daních a na veřejnému zdravotnímu a sociálním pojištění a není dlužníkem vůči MČ Praha 14

Datum:

………………………………………
podpis žadatele, razítko

ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
1.	ORGINÁL FORMULÁŘE ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU – vyplněný a podepsaný
2.	KOPIE FORMULÁRE ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ GRANTU
3.	Doklad o právní subjektivitě žadatele (originál/ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u občanských sdružení stanovy a potvrzení z MVČR)
4.	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
5.	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci grantového řízení MČ Praha 14 pro rok 2013, může náležitosti v bodech 3) – 5) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje