Žádost o poskytnutí grantu z rozpočtu MČ Praha 14 základním školám zřízeným městskou částí praha 14
rok 2012	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel grantu):

Název projektu žadatele:	

1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele:
	1.2 	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
	IČO: 	DIČ	

1.5	Bankovní spojení: 	
Číslo účtu: 	

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Stručný popis dosavadní činnosti žadatele v oblasti prevence sociálně patologických jevů

	

4.	Základní údaje o projektu:

4.1	Obsah a cíl projektu, zdůvodnění, použité metody, předpokládaný přínos, jaké cílové skupiny žáků se projekt týká (včetně uvedení jejich počtu, věkového složení a další specifikace podle charakteru projektu). Také podrobně popište vazbu projektu na realizovaný „Program primární prevence sociálně patologických jevů na základních školách“. Dále stanovte základní kritéria (mimo povinného) pro vyhodnocení realizace projektu (povinným kritériem je počet účastníků).

	

4.2 	Doba realizace projektu: 
od                       do

4.3 	Místo realizace projektu

4.4	Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy:

rok	Účel grantu	Částka v Kč	

			
v roce 2012 (uveďte také, je-li žádáno)			

4.5	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5.	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, ministerstva apod., jiné granty či dotace, spoluúčast žáků/rodičů, z darů, jiné) a podíl dalších veřejných zdrojů. Do přílohy žádosti přiložte nejlépe vyjádřením daného subjektu (případně jiným způsobem), že bylo o dotaci požádáno. V případě, že nebude prokázáno, že se žadatel uchází o podporu u jiného subjektu, nebude žádost doporučena k podpoře. 

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

	
Rozpočet projektu
Druh finančních prostředků	Rozpočtované náklady (výdaje) pro rok 2012	Rozpočtované výnosy (příjmy), z toho:	
		Požadovaný grant MČ Praha 14 2012:	Ústřední orgány (ministerstva apod.):	Nadační, sponzorské příjmy, dary:	Ostatní orgány samo-správy (MHMP apod.):	Příjmy od žáků/ rodičů:	Jiné zdroje:	
1. investiční (kapitálové) celkem:								
2. neinvestiční celkem
								
a)věcné celkem
z toho:								
	1. materiálové:
	(včetně DHM)								
	2. energie:								
	3. služby								
	4. cestovní náklady:								
	5. oprava, údržba 								
	6. Jiné (uveďte):
	
      (úroky, daně, aj.)								
b) mzdové celkem
z  toho:								
	1. mzdy, DPČ vč. povinných odvodů zdrav. a soc. pojištění:
	(plat zaměstnanců)								
	2. ostatní osobní 	náklady:								
Celkem:								

Čestné prohlášení: Prohlašuji, že údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé.

Přílohy: 
Projekt žadatele (k bodu 4.1 „Žádosti“)
Doklad o podání žádosti o podporu u jiného subjektu

Datum: 

	………………………………………

	     podpis žadatele, razítko

__________________________________________________________________________