Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 
rok 2011 	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel příspěvku):

Příspěvek na zajištění služby: 

Název služby žadatele:	

1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele:
	1.2 	Organizační forma (forma právní subjektivity):
	1.3	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
1.4	IČO: 	DIČ	

1.5	Číslo, datum a místo registrace u MV
	(občanské sdružení) 
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
	(obecně prospěšná společnost) 
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba) 
Datum registrace podnikatele
(výpis z obchodního rejstříku / živnostenský list)

1.6	Bankovní spojení: 	
Číslo účtu: 	

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele zejména uvedení služeb, jež poskytuje (fyzická osoba – uživatel – představí a uvede subjekt, který mu službu poskytuje)

	

3.2.	Zdůvodnění vzniku zvláštní situace, kvůli které je žádáno o podporu v rámci tohoto řízení (pokud k takové situaci došlo)
(Žadatel uvede okolnosti podle článku I, odst. d) „Pravidel pro poskytování grantu MČ Praha 14 – příspěvek na zajištění služby“ a krátce je vysvětlí)

4.	Základní údaje o službě:

4.1	Popis a cíl služby, zdůvodnění, předpokládaný přínos, občanů které cílové skupiny se projekt týká, předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 a jejich procentický podíl z celkového počtu osob 

	

4.2 	Doba realizace služby: 
od                       do

4.3 	Místo realizace služby

4.4	Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jakou službu/projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti sociálních služeb:

rok	Účel grantu	Částka v Kč	

			
v roce 2011 (uveďte také, je-li žádáno)			

4.5	Realizátor služby, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5.	Předpokládané náklady služby

Typ nákladů	Specifikace	Celkové náklady na projekt v Kč 	Výše předpokládaného krytí nákladu z grantu v Kč	
Osobní náklady				
				
Materiálové náklady 				
				
Nemateriálové náklady 				
				
Jiné náklady (pojistné, správní poplatky, investice)				
Celkem 				

5.1	Zapojení dalších subjektů do realizace služby 
Uveďte předpokládané zdroje financování služby (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné granty či dotace, spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů.

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

6.	Příjmy a výdaje vaší organizace – údaje za rok 2010 (fyzická osoba uvede náklady na zajištění služeb pro podpořenou osoby/podpořené osoby):

	Celkem Kč 	
A. Příjmy celkem	  	
z toho: ze státního rozpočtu		
Z dotací		
Z grantových řízení, nadací, dalších subjektů		
Dary 		
Z vlastních příjmů (příspěvky, úhrady uživatelů....)		
B. Výdaje celkem		
Z toho osobní náklady		
Materiálové náklady		
Nemateriálové náklady		
Jiné náklady		
Hospodářský výsledek (příjmy-výdaje)		

	Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ Praha 14 v roce 2011
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách

Datum: 

	………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Příloha: Projekt žadatele (k bodu 4.1 „Žádosti“)
___________________________________________________________________________
ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
□1)	orginál formuláře Žádost o poskytnutí příspěvku…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4. 1.)
Včetně rozpočtu projektu (strana 6)
□2)	Kopie formuláře Žádost o poskytnutí příspěvku…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4. 1.)
Včetně rozpočtu projektu (strana 6)
□3)	Prohlášení – souhlas žadatele (zástupců) se zpracováním osobních údajů pro zpracování žádosti o poskytnutí příspěvku MČ Praha 14 (součást formuláře žádosti)
□4)	Doklad o právní subjektivitě žadatele (ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u obč.sdružení stanovy a potvrzení)
□5)	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
□6)	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
□7)	Doklad o registraci sociální služby podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách (kopie, neplatí pro poskytovatele návazných služeb)
□8)	Ceník služeb (kopie, dokládá poskytovatel sociálních služeb, které vyžadují finanční spoluúčast klienta)

Rozpočet projektu 

Druh finančních prostředků	Rozpočtova- né náklady (výdaje) pro rok 2011	Rozpočtované výnosy (příjmy), z toho:	
		Požadovaný grant MČ Praha 14 2011:	Ostatní ústřední orgány:	Ostatní nadační, sponzorské příjmy:	Ostatní orgány samo-správy:	Úřady práce:	Veřejné peněžní fondy:	Příjmy od klientů:	Jiné zdroje:	
1. investiční (kapitálové) celkem:										
2. neinvestiční celkem
										
a)věcné celkem
z toho:										
	1. materiálové:
	(včetně DHM)										
	2. energie:										
	3. služby										
	4. cestovní náklady:										
	5. oprava, údržba 										
	6. odvody:
	(zdrav. a soc. poj.)										
	7. Jiné:
	(úroky, daně, aj.)										
b) mzdové celkem
z  toho:										
	1. mzdy:
	(plat zaměstnanců)										
	2. ostatní osobní 	náklady:										
Celkem: