Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 
rok 2015
Část A	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel grantu):
	
Příspěvek na zajištění služby: 

Název projektu žadatele:	

Účel, na který chce žadatel dotaci použít:	

Požadovaná částka:		
 
1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele: 
	1.2 	Organizační forma (forma právní subjektivity):
	1.3	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
1.4	IČ: 	DIČ	
	Datum narození: 	(je-li žadatelem fyzická osoba)

1.5	Zapsána kým/kde	………………………
Dne	………………………
	Pod č.	………………………
	Poslední změna ze dne	………………………

1.6	Název peněžního ústavu:	 	
Číslo účtu: 		

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Právní důvod zastoupení (statutární orgán / plná moc)		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele zejména uvedení aktivit, jež vyvíjí

Druh poskytovaných aktivit:

3.2.	Zdůvodnění vzniku zvláštní situace, kvůli které je žádáno o podporu v rámci tohoto řízení (pokud k takové situaci došlo)
(Žadatel uvede okolnosti podle článku I, odst. d) „Pravidel pro poskytování grantu MČ Praha 14 – příspěvek na zajištění služby“ a krátce je vysvětlí)

4.	Základní údaje o projektu:

4.1.	Cíl(e) projektu, zdůvodnění žádosti, definice cílů, kterých žadatel realizací projektu hodlá dosáhnout

4.2	Definice cílové skupiny, jaké cílové skupiny/cílových skupin se projekt týká, předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 - POVINNÝ ÚDAJ!!! - a jejich procentní podíl z celkového počtu osob, role a míra zapojení jednotlivých cílových skupin (např. aktivní, pasivní), četnost aktivit (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita apod.). U registrovaných sociálních služeb také údaj o kapacitě služby (dle metodiky MHMP – maximální okamžitá kapacita / maximální denní kapacita / počet pracovníků (přepočtené úvazky) / počet hodin přímé péče / počet intervencí za rok / počet lůžek) Upozorňujeme na nutnost zhodnocení ve zprávě o realizaci projektu

4.3.	Popis projektu, jaké konkrétní aktivity budou realizovány pro naplnění cílů projektu, 

4.4 	Doba realizace projektu: (uvede se doba, v jejímž průběhu mají být vynakládány náklady z požadované dotace, tj. lhůta uznatelnosti nákladů na požadovaný účel; doba musí mít „začátek i konec“)
od                       do

4.5 	Místo realizace projektu

4.6. Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v sociální oblasti:

rok	Účel grantu	Donor 	Částka v Kč	

				

4.7	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5.	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné granty či dotace, spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů.

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

	Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ Praha 14 v roce 2015
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným, že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní řízení či vyrovnací řízení nebo není v likvidaci, 
-	nebyl sám (nebo člen statutárního orgánu) pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem činnosti uchazeče, nebo pro trestný čin hospodářský či trestný čin proti majetku

Datum: 

	………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Seznam příloh (označte písmenem X):
	Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)	
	Doklad o právní subjektivitě žadatele (ověřená kopie)	
	Potvrzení o registraci sociální služby (ověřená kopie)	
	Ceník služeb	
	Doklad o zřízení bankovního účtu	
	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)	
	Identifikace osob s podílem v právnické osobě a osob, v nichž má přímý podíl, a o výši tohoto podílu	
	Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl, a informace o výši tohoto podílu	
	Další přílohy	

___________________________________________________________________________
ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
□1)	orginál formuláře Žádost o grant… (může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
	Včetně rozpočtu projektu 
□2)	Kopie formuláře Žádost o grant…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
Včetně rozpočtu projektu 
□3)	Doklad o právní subjektivitě žadatele (ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u spolků stanovy)
□4)	Doklad o registraci dle zákona o sociálních službách (ověřená kopie – jen u poskytovatelů registrovaných sociálních služeb)
□5)	Ceník služeb (jen u služeb poskytovaných za úhradu)
□6)	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
□7)	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
□8)	Identifikace osob s podílem v právnické osobě
-	vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č.90/2012 Sb., o obchodních korporacích, ve znění pozdějších předpisů
-	uvede se:
o	 seznam osob s uvedením výše podílu/akcii; u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů
o	 nutné údaje k fyzickým osobám: jméno a příjmení, datum narození/rodné číslo, adresa, příp. IČ
o	nutné údaje k právnickým osobám: (název, adresa sídla a IČ) uvede se seznam právnických osob
□9)	Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl, a informace o výši tohoto podílu
-	vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích, ve znění pozdějších předpisů
-	uvede se:
o	 seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií; u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů
•	nutné údaje: název, adresa sídla a IČ

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci grantového řízení MČ Praha 14 pro rok 2015, může náležitosti v bodech 3) – 6) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje