Žádost o poskytnutí grantu z rozpočtu MČ Praha 14 v oblasti sportovních, kulturních a volnočasových aktivit a podpory realizace PZM – MA 21
rok 2012	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel grantu):
	
Grant pro oblast 2: 
(po poklepání /2xklik/ zaškrtněte zvolenou podoblast)
	podoblast A:kultura a umělecká činnost
	podoblast B: sport, tělovýchova, volný čas
	podoblast C: podpora realizace PZM – MA 21
Název projektu žadatele:	

1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele: 
	1.2 	Organizační forma (forma právní subjektivity):
	1.3	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
1.4	IČO: 	DIČ	

1.5	Číslo, datum a místo registrace u MV
	(občanské sdružení) 
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
	(obecně prospěšná společnost) 
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba) 
(výpis z obchodního rejstříku / živnostenský list)

1.6	Bankovní spojení: 	
Číslo účtu: 	

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele zejména uvedení aktivit, jež vyvíjí

Druh poskytovaných aktivit:

	

4.	Základní údaje o projektu:

4.1.	Cíl(e) projektu, zdůvodnění žádosti, definice cílů, kterých žadatel realizací projektu hodlá dosáhnout

4.2	Definice cílové skupiny, jaké cílové skupiny/cílových skupin se projekt týká, předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 - POVINNÝ ÚDAJ!!! - a jejich procentický podíl z celkového počtu osob, role a míra zapojení jednotlivých cílových skupin (např. aktivní, pasivní), četnost aktivit (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita apod.). 

	

4.3.	Popis projektu, jaké konkrétní aktivity budou realizovány pro naplnění cílů projektu, 

4.4 	Doba realizace projektu: 
od                       do

4.5 	Místo realizace projektu

4.6. Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy, u podoblasti C případně životního prostředí, preventivní programy, zdravotnictví apod.:

rok	Účel grantu	Donor 	Částka v Kč	

				

4.7	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5. Předpokládané náklady projektu

Typ nákladů	Specifikace	Celkové náklady na projekt v Kč 	Výše předpokládaného krytí nákladu z grantu v Kč	
Osobní náklady				
				
Materiálové náklady 				
				
Nemateriálové náklady 				
				
Jiné náklady (pojistné, správní poplatky, investice)				
Celkem 				

5.1	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné granty či dotace, spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů.

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

6.	Příjmy a výdaje vaší organizace – údaje za rok 2011:

	Celkem Kč 	
A. Příjmy celkem	  	
z toho: ze státního rozpočtu		
Z dotací		
Z grantových řízení, nadací, dalších subjektů		
Dary 		
Z vlastních příjmů (příspěvky, úhrady uživatelů....)		
B. Výdaje celkem		
Z toho osobní náklady		
Materiálové náklady		
Nemateriálové náklady		
Jiné náklady		
Hospodářský výsledek (příjmy-výdaje)		

Rozpočet projektu
Druh finančních prostředků	Rozpočtova- né náklady (výdaje) pro rok 2012	Rozpočtované výnosy (příjmy), z toho:	
		Požadovaný grant MČ Praha 14 2012:	Ostatní ústřední orgány:	Ostatní nadační, sponzorské příjmy:	Ostatní orgány samo-správy:	Úřady práce:	Veřejné peněžní fondy:	Příjmy od klientů:	Jiné zdroje:	
1. investiční (kapitálové) celkem:										
2. neinvestiční celkem
										
2.1.věcné celkem
z toho:										
	2.1.1. materiálové:
	(včetně DHM)										
	2.1.2. energie:										
	2.1.3. služby										
	2.1.4. cestovní 	náklady:										
	2.1.5. oprava, údržba 										
	2.1.6. odvody:
	(zdrav. a soc. poj.)										
	2.1.7. Jiné:
	(úroky, daně, aj.)										
2.2. mzdové celkem
z  toho:										
	2.2.1. mzdy:
	(plat zaměstnanců)										
	2.2.2. ostatní 	osobní náklady:										
Celkem:										
		Všechny relevantní položky musí být vyplněny

	Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ Praha 14 v roce 2012
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným

Datum: 

	………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Příloha: Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)
___________________________________________________________________________
ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
□1)	orginál formuláře Žádost o grant… (může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.)
	Včetně rozpočtu projektu 
□2)	Kopie formuláře Žádost o grant…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.)
Včetně rozpočtu projektu 
□3)	Prohlášení – souhlas žadatele (zástupců) se zpracováním osobních údajů pro účely grantového řízení MČ Praha 14 a čestné prohlášení o bezdlužnosti (součást formuláře žádosti)
□4)	Doklad o právní subjektivitě žadatele (originál/ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u obč.sdružení stanovy a potvrzení z MVČR)
□5)	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
□6)	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
□7)	Náležitosti u studentských projektů 
- Vyjádření garanta
- Potvrzení o studiu
- U studentů ve věku 16 – 18 let doložení identifikace realizátora

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci grantového řízení MČ Praha 14 pro rok 2012, může náležitosti v bodech 4) – 6) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje