ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 14

Část A	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel dotace):
	
Příspěvek na zajištění služby: 

Název projektu / sociální služby:	

Účel, na který chce žadatel dotaci použít:	

Požadovaná částka:
max. 50 000,- Kč		
1.	Identifikační údaje o žadateli:
Název / jméno žadatele:		
Právní forma:		
IČ:		DIČ:		
Datum narození fyzické osoby:		
Adresa, sídlo žadatele:		
Kontaktní adresa žadatele:		
Telefon:		Fax:		
E-mail:		
www:		
Registrace právní subjektivity (PO):
Zapsána kým/kde		
Dne:		Pod č.		Poslední změna dne:		
Bankovní spojení
Název peněžního ústavu		
Číslo účtu		Kód banky		

2. Kontaktní osoby
2.1.	Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):
Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Právní důvod zastoupení (statutární orgán / plná moc)		
Kontaktní adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

2.2.	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel, kontaktní osoba):
Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Kontaktní adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

3.	Další informace o žadateli:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele – popište Vaše dosavadní aktivity

3.2.	Uveďte příjmy a výdaje vaší organizace za rok 2019
	Celkem Kč	
A. Příjmy celkem		
B. Výdaje celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl příjmů a výdajů)

3.3.	Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi dotaci MČ (MHMP, státních a veřejných rozpočtů) v sociální oblasti nebo v režimu de minimis (3 roky zpětně):
rok	Účel dotace	poskytovatel	Částka v Kč	Z toho v režimu de minimis	

					

3.4.	Zdůvodnění vzniku zvláštní situace, kvůli které je žádáno o podporu v rámci tohoto řízení (pokud k takové situaci došlo), případně uveďte, do kterého z vyhlášených dotačních témat spadá Váš projekt.
(Uveďte okolnosti podle článku I, odst. d) „Pravidel pro poskytování dotace MČ Praha 14 – příspěvek na zajištění služby“ a krátce vysvětlete)

3.5.	Identifikace osob s podílem v právnické osobě (Vyplní jen obchodní korporace ve smyslu zákona č.90/2012 Sb., o obchodních korporacích, ve znění pozdějších předpisů)

3.5.	Identifikace osob, v nichž má právnická osoba přímý podíl, a informace o výši tohoto podílu (seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb.), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií; u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů - nutné údaje: název, adresa sídla a IČ)

4.	Základní údaje o projektu:

4.1.	Cíl(e) projektu: Proč?
Na jakou potřebu Váš projekt reaguje? Co chcete změnit? Co bude výsledkem projektu? 

4.2.	Definice cílové skupiny: Pro koho?
Napište, na koho bude mít váš projekt vliv. U jednotlivých cílových skupin popište míru zapojení v projektu, zda bude jejich role aktivní či pasivní. POZOR!!! Povinným údajem je předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14, a jaké procento z celkového počtu cílové skupiny budou tvořit lidé z Prahy 14.
U registrovaných sociálních služeb také údaj o kapacitě služby (dle metodiky MHMP – maximální okamžitá kapacita / maximální denní kapacita / počet pracovníků (přepočtené úvazky) / počet hodin přímé péče / počet intervencí za rok / počet lůžek)

4.3.	Popis projektu: Co a jak, kdy a jak často?
Popište, jaké konkrétní aktivity budete vyvíjet, abyste dosáhli cílů projektu. Ke každé aktivitě uveďte časové určení a její četnost (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita, atp.).

4.4.	Doba realizace projektu: 
(uvede se doba, v jejímž průběhu mají být vynakládány náklady z požadované dotace, tj. lhůta uznatelnosti nákladů na požadovaný účel; doba musí mít „začátek i konec“)

od                       do

4.5 	Místo realizace projektu

5.	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné dotace, spoluúčast klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů. (fyzické osoby uvedou údaje o příspěvku na péči, darech, nadačních příspěvků, podílu ostatních zdrojů – vlastní příjem, pomoc rodiny, atp.)

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným, že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní řízení či vyrovnací řízení nebo není v likvidaci, 
-	nebyl sám (nebo člen statutárního orgánu) pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem činnosti uchazeče, nebo pro trestný čin hospodářský či trestný čin proti majetku

Datum: 

	…………………….	……………………
	    podpis žadatele	          razítko

Seznam náležitostí (obsažené náležitosti označte písmenem X):
1.	Žádost o poskytnutí dotace (část A a část B) – vyplněný a podepsaný originál
(Fyzická osoba, která žádá o dotaci na zajištění sociální služby pro svou osobu, vyplňuje a zasílá jen část A žádosti s ověřeným podpisem)		
2.	Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)		
3.	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
(pokud není oprávnění zapsáno v obchodním rejstříku)		
4.	Doklad o aktuálním bankovním spojení žadatele (prostá kopie)		
5.	Ceník služeb (prostá kopie)
(jen u služeb poskytovaných za úhradu)		
6.	Rozhodnutí o registraci sociální služby (prostá kopie)
(jen poskytovatelé registrovaných sociálních služeb, kteří žádají o dotaci na provoz sociální služby)		
7.	Pověření k výkonu služby obecného hospodářského zájmu vydané krajem nebo MPSV (prostá kopie)
(jen v případě, že je žadatel držitelem takového pověření)		
8.	Další přílohy - vypište		

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci dotačního řízení MČ Praha 14 pro rok 2020, může náležitosti v bodech 3) – 7) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje.