ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 14	
Evidenční číslo 	číslo žádosti podané v řádném* kole dotačního programu
(doplní poskytovatel dotace):	(vyplní žadatel)
_______________	____________________
Identifikační údaje o žadateli:
Název, popř. obchodní firma		
Sídlo		
IČO (bylo-li přiděleno)		
Právní forma		
Identifikace osob zastupujících právnickou osobu s uvedením právního důvodu zastoupení, 
(uvede se: titul, jméno, příjmení, funkce, právní důvod zastoupení)		
Identifikace osob s podílem v této právnické osobě (vztahuje se pouze na obchodní korporace ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích), tj. seznam osob s uvedením výše podílu/akcií 
(uvede se: u fyzické osoby – titul, jméno, příjmení, datum narození, adresa, příp. IČO, výše podílu/akcií – u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů; u právnické osoby – název, adresa sídla, IČO, výše podílu/akcií – u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů)		
Identifikace osob, v nichž má žadatel přímý podíl a výše tohoto podílu,
tj. seznam právnických osob (obchodních korporací ve smyslu zákona č. 90/2012 Sb., o obchodních korporacích), v nichž má žadatel majetkový podíl spolu s uvedením výše podílu/akcií
(uvede se: název, adresa sídla, IČ, výše podílu/akcií – u akcií se uvede jmenovitá hodnota a počet kusů)		

*uveďte číslo původní podané žádosti v roce 2021

KONTAKTNÍ ÚDAJE ŽADATELE

Kontaktní osoba 
(uvede se: titul, jméno, příjmení, telefon, e-mail)		
Kontaktní adresa:		
Mobilní telefon:		Telefon:		
E-mail:		
Bankovní spojení
Název peněžního ústavu		
Číslo účtu		Kód banky		

Identifikace sociální služby:

Druh (dle typologie zákona o sociálních službách)		
Identifikátor		
Název		

ÚČEL, NA KTERÝ BUDE DOTACE POUŽITA (doplňte číslo žádosti): 
Dofinancování registrované sociální služby v souladu se žádostí č. …….. podané v řádném kole dotačního programu „Víceletá podpora realizace sociálních služeb registrovaných podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, na roky 2021 – 2022“	

Doba, v níž má být dosaženo účelu:
Období, na které bude finanční podpora poskytnuta	1. 1. 2022 – 31. 12. 2022	

Požadovaná částka na rok 2022 dle původní žádosti o dotaci (v Kč)
- uveďte v souladu s Vaší žádostí v řádném kole dotačního programu
	Poskytnutá výše dotace v řádném kole dotačního programu na rok 2022 (v Kč)	Požadovaná výše dofinancování na rok 2022 (v Kč) - požadovaná výše dofinancování může být maximálně ve výši rozdílu mezi požadavkem uvedeným v původní žádosti na rok 2022 a dotací poskytnutou v řádném kole dotačního řízení na rok 2022	

ODŮVODNĚNÍ ŽÁDOSTI: 

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé
-	se seznámil/a se zněním dotačního programu "Víceletá podpora realizace sociálních služeb registrovaných podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, na roky 2021 – 2022“ 2. KOLO /dofinancování služeb/ a zavazuje se ho dodržovat
-	celkové vyrovnání, které příjemce obdrží od různých orgánů veřejné moci, nepřesáhne výši nezbytnou k pokrytí čistých nákladů, jež mu vzniknou při plnění povinnosti veřejné služby 
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným, že na jeho majetek nebyl prohlášen konkurz nebo proti němu nebylo zahájeno konkurzní řízení či vyrovnací řízení nebo není v likvidaci 
-	nebyl sám (nebo člen statutárního orgánu) pravomocně odsouzen pro trestný čin, jehož skutková podstata souvisí s předmětem činnosti uchazeče, nebo pro trestný čin hospodářský či trestný čin proti majetku
-	V rámci agendy dotačního programu jsou zpracovávány osobní údaje. Bližší informace o zpracování osobních údajů jsou uvedeny na webových stránkách městské části Praha 14 na adrese https://praha14.cz/urad-mestske-casti/ochrana-osobnich-udaju/

Datum vyhotovení žádosti: 

	…………………….		    
                                podpis žadatele	          

Seznam náležitostí (obsažené náležitosti označte písmenem X):
1.	Žádost o poskytnutí dotace – vyplněný a podepsaný originál
Žadatel žádá o dotaci výlučně písemnou formou. Podání žádosti a identifikace žadatele bude ověřena prostřednictvím datové schránky. 		
2.	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)		
3.	Další přílohy - vypište