ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE Z ROZPOČTU MĚSTSKÉ ČÁSTI PRAHA 14	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel dotace):
	
Příspěvek lidem se zdravotním postižením z MČ Praha 14 na osobní asistenci 
a pečovatelskou službu

Účel, na který chce žadatel dotaci použít:	

Požadovaná částka:
max. 50 000,- Kč		
1.	Identifikační údaje o žadateli:
Jméno a příjmení:		
Datum narození:		
Adresa trvalého pobytu:		
Kontaktní adresa:		
Mobilní telefon:		Telefon:		
E-mail:		
Bankovní spojení
Název peněžního ústavu		
Číslo účtu		Kód banky		

Stupeň přiznaného příspěvku na péči		

2.  Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (přiložte ověřenou kopii dokladu):  

Jméno a příjmení:		
Právní důvod zastoupení (rozhodnutí soudu, plná moc)		
Kontaktní adresa:		
Telefon, e-mail:		

3.	Další informace o žadateli:
3.1	Stručný popis situace žadatele - popište Váš zdravotní stav, potřeby péče a služby, které využíváte (druh, rozsah, poskytovatel)

3.2	Stručně popište, jak plánujete využít případnou poskytnutou dotaci (jak ovlivní prostředky navíc Vaši situaci)

3.3	Uveďte Vaše příjmy a výdaje za rok 2022
	Celkem Kč	
A. Příjmy určené na čerpání sociálních služeb celkem,

z toho:		
-	Příspěvek na péči		
-	Nadační příspěvky		
-	Jiné dotace		
B. Výdaje spojené s čerpáním sociálních služeb celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl příjmů a výdajů)		

3.4	Uveďte plánované příjmy a výdaje za rok 2023
	Celkem Kč	
A. Příjmy určené na čerpání sociálních služeb celkem,

z toho:		
-	Dotace MČ Praha 14		
-	Příspěvek na péči		
-	Nadační příspěvky		
-	Jiné dotace		
B. Výdaje spojené s čerpáním sociálních služeb celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl příjmů a výdajů)		

3.5	Uveďte, v kterém roce, v jaké výši jste obdrželi dotaci, dar, či nadační příspěvek na čerpání sociálních služeb (3 roky zpětně):
rok	Účel dotace	poskytovatel	Částka v Kč	

				

3.6	Doba realizace projektu: 
náklady z požadované dotace budou vynakládány v období od 1. 1. 2023 do 31. 12. 2023 (tj. lhůta uznatelnosti nákladů na požadovaný účel)

3.7	Místo realizace projektu

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v této žádosti jsou úplné a pravdivé
-	se seznámil/a se zněním dotačního programu "Příspěvek lidem se zdravotním postižením z MČ Praha 14 na osobní asistenci a pečovatelskou službu“ a zavazuje se ho dodržovat
-	nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním a dalším veřejným rozpočtům, na daních a na veřejném, zdravotním a sociálním pojištění a není dlužníkem vůči MČ Praha 14 
-	V rámci agendy dotačního programu jsou zpracovávány osobní údaje. Bližší informace o zpracování osobních údajů jsou uvedeny na webových stránkách městské části Praha 14 na adrese https://praha14.cz/urad-mestske-casti/ochrana-osobnich-udaju/

Datum: 

	…………………….		    
                                podpis žadatele	          

Seznam náležitostí (obsažené náležitosti označte písmenem X):
1.	Žádost o poskytnutí dotace – vyplněný a podepsaný originál
(Fyzická osoba, která žádá o dotaci na zajištění sociální služby pro svou osobu, vyplňuje a zasílá  žádost s ověřeným podpisem)		
2.	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)		
3.	Doklad o nároku na příspěvek péči ve III. nebo IV. stupni závislosti osoby (rozhodnutí)		
4.	Smlouva o poskytování podporované sociální služby (prostá kopie)		
5	doklad o potřebě většího objemu péče, než na který postačuje přiznaný příspěvek na péči (potvrzení od sociálního pracovníka, lékaře nebo poskytovatele sociálních služeb)		
6.	Doklad o aktuálním bankovním spojení žadatele (prostá kopie)		
7.	Další přílohy - vypište