příloha č. 1                                           

Městská část Praha 14                            
„Program prevence nádorového onemocnění prsu“

1. Základní informace

Záměrem tohoto preventivního programu je podpořit prevenci nádorového onemocnění prsu prostřednictvím finančního příspěvku určeného na kvalifikované vyšetření prsou. Městská část Praha 14 se tak připojuje k preventivním aktivitám v oblasti prevence nádorových onemocnění.
Příspěvek v maximální výši 300,- Kč bude poskytnut ženám, které se podrobí sonografickému nebo mamografickému vyšetření prsou v období od 17.6.2010 do 31.10.2010. Příspěvek bude vyplacen po dohodě v hotovosti v pokladně úřadu nebo převodem a účet. 

2. Podmínky pro poskytnutí příspěvku

•	trvalý pobyt na území MČ Praha 14 (prokazuje se platným OP)
•	věk od 25 do 44 let (ve věku nad 45 let hradí toto vyšetření pojišťovna),
•	absolvované vyšetření musí být provedeno ve zdravotnickém zařízení na území ČR,
•	absolvované vyšetření musí být provedeno v období od 1.1.2010 do 31. 10. 2010,
•	o příspěvek je možné požádat pouze jednou,
•	na poskytnutí příspěvku není právní nárok.

3. Podání žádosti

Finanční příspěvek bude poskytnut na základě uzavřené darovací smlouvy (návrh smlouvy ke stažení zde nebo k dispozici u kontaktní osoby a v informační kanceláři) po přeložení platného občanského průkazu, dokladu o absolvování a úhradě vyšetření prsou prostřednictvím mamografie nebo sonografie a vyplněné žádosti (žádost ke stažení na www.praha14.cz  nebo k dispozici u kontaktní osoby a v informační kanceláři).

Kontaktní osobou pro poskytování příspěvku je pracovnice Odboru sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 14: Jana Štosková, e-mail: stoskova@seznam.cz, tel. 281 005 450.

O příspěvek lze žádat v období od 17.6.2010 do 31.10.2010, v pondělí a středu od 7:30 do 18:00 hod.

4. Další všeobecné podmínky

Celková finanční částka určena na tento program činí 50.000,- Kč. Program bude realizován do vyčerpání finančních prostředků, nejpozději však do 31.10.2010. Městská část Praha 14 si vyhrazuje právo podmínky programu změnit či program zrušit. 

Tyto podmínky byly schváleny usnesením Rady m. č. Praha 14 č.     /RMČ/2010 ze dne 15.  června 2010.

Přílohy: žádost o poskytnutí příspěvku, návrh darovací smlouvy

Městská část Praha 14
Úřad městské části Praha 14
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví
„Program prevence nádorového onemocnění prsu“

Žádost o poskytnutí příspěvku

1. Žadatel

Jméno, příjmení:............................................................................................................................
Datum narození:....................................................
Adresa trvalého bydliště:..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Občanský průkaz č.:.....................................................................................................................
Tel.:......................................................................Email:...............................................................

2. Výše požadovaného příspěvku:...................................... slovy:.............................................

3. Způsob výplaty příspěvku:

 v hotovosti pokladnou         převodem na účet

Prohlašuji, že jsem se seznámila s podmínkami pro poskytnutí Příspěvku z rozpočtu Městské části Praha 14 v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“ (dále jen Podmínky), zveřejněnými na adrese www.praha14.cz, porozuměla jejich obsahu a údaje, které jsem uvedla v žádosti, jejích přílohách a dalších souvisejících dokumentech, jsou pravdivé. 

Prohlašuji, že jsem splnil veškeré podmínky pro poskytnutí příspěvku. Přílohu žádosti činí originál potvrzení o úhradě vyšetření.

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Uděluji tímto ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, Městské části Praha 14 výslovný písemný souhlas k zpracování všech osobních údajů, které v souvislosti s touto žádostí o příspěvek získá za účelem a na dobu určenou pro poskytování příspěvku a zároveň souhlasím s tím, aby zpracováním osobních údajů pověřil třetí osoby, pověřené administrací žádostí o poskytnutí příspěvku.

V Praze	Dne                    2010	
		
													                                                                                                 ……………………….							                                         Podpis

Darovací smlouva č. /OSVZ/2010
kterou dle § 628 a násl. zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů,
uzavřely níže uvedeného dne, měsíce a roku

1. Městská část hlavního města Prahy 14
    se sídlem Bratří Venclíků 1073, 198 00 Praha 9
    zastoupená 
    IČ: 00231312
    č. účtu: 19-9800050998/6000
    (dále jen „dárce“)

2. paní 
    bytem: 
    (dále jen „obdarovaný“),

Článek I.
1.	Dárce touto smlouvou daruje obdarovanému jednorázový finanční dar ve výši ........,- Kč  (slovy ...... korun českých) určený na částečnou či úplnou úhradu sonografického nebo mamografického vyšetření prsou.
2.	Dar je poskytován v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“, jehož podmínky byly schváleny usnesením Rady m.č. Praha 14       /RMČ/2010 ze dne 15. června 2010.
3.	Darovanou částku vyplatí dárce obdarovanému v hotovosti v den podpisu smlouvy/převodem na účet nejpozději do 21 dnů.

Článek II.

1.	Obdarovaný dar přijímá a zavazuje se jej využít pouze k účelu uvedenému v Čl. l., odst. 1. této  smlouvy.

Článek III.
2.	Dárce i obdarovaný shodně prohlašují, že tato smlouva byla uzavřena po vzájemném projednání, podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoli tísni a nápadně nevýhodných  podmínek. 
3.	Smluvní strany výslovně souhlasí s tím, aby tato smlouva byla uvedena v Centrální evidenci smluv,  která je vedena na městské části, která je veřejně přístupná a obsahuje údaje o smluvních stranách, předmětu smlouvy, číselné označení této smlouvy a datum jejího podpisu.
4.	Změny a doplňky této smlouvy mohou být provedeny pouze formou písemných dodatků k této smlouvě sepsaných oběma smluvními stranami. 
5.	Právní vztahy touto smlouvou výslovně neupravené se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku v platném znění.
6.	Tato smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech, z nichž obdarovaný obdrží 1 stejnopis a dárce  2 stejnopisy.
7.	Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

V Praze dne ...........................2010                                         V Praze dne................................2010

.......................................................                                          ............................................................
                   (dárce)                                                                                   (obdarovaný)