příloha č. 1

Dotační prostředky městské části (MČ) Praha 14 pro rok 2012

Grantové řízení proběhne v oblastech, každá z těchto oblastí má specifická grantová témata (případně podoblasti), pravidla pro poskytování grantu, formulář žádosti a závazný vzor finančního vyúčtování.

Dokumenty pro grantové řízení a přidělování příspěvků MČ Praha 14 v roce 2012:
-	Granty, grantová témata a příspěvky na zajištění služby rok 2012
-	Rámec finančních prostředků pro rok 2012, konzultace a způsob podání žádostí
-	Hodnocení projektů
-	Grant pro oblast 1: Sociální a návazné služby – prostředky pro rok 2012 byly přiděleny
o	Závazný vzor finančního vyúčtování grantu pro oblast 1 – rok 2012
-	Grant pro oblast 2: Sportovní, kulturní a volnočasové aktivity
o	Pravidla pro poskytování grantu pro oblast 2
o	Formulář žádosti o poskytnutí grantu pro oblast 2
o	Závazný vzor finančního vyúčtování grantu pro oblast 2
-	Příspěvek na zajištění služby
o	Pravidla pro podání žádosti o příspěvek na zajištění služby
o	Formulář žádosti o poskytnutí příspěvku
o	Závazný vzor vyúčtování příspěvku

Komunitní plán sociálních služeb v platném znění naleznete na www.praha14.cz/komunit_plan

příspěvek na zajištění služby, rok 2012

Tato témata vycházejí z:
-	platného KPSS (Komunitního plánu sociálních služeb) v oblasti 1 a příspěvku na zajištění služby

Grant pro oblast 1: Sociální služby (dvouletý grant)
Finanční prostředky na podporu sociálních a návazných služeb v rámci Grantu pro oblast 1 pro rok 2012 byly alokovány v roce 2011 jako dvouleté projekty.

Příspěvek na zajištění služby (jednoletá průběžná podpora ve výši max. 50 000 Kč)
Podporovány budou sociální a návazné služby, 
-	pro žadatele o podporu naplnění individuálních potřeb občanů MČ Praha 14 v následujících druzích sociálních služeb:
o	osobní asistence (osoby se ZP a senioři)
o	chráněné bydlení (osoby se ZP a senioři)
o	podpora samostatného bydlení (osoby se ZP)
o	azylové domy (zaměřené na osoby v krizi, rodiny s dětmi, cizince)
-	které nejsou v KPSS uvedeny jako prioritní, nicméně jsou poskytovány občanům Prahy 14, jsou pro tyto občany potřebné a nejsou v rozporu s prioritami a opatřeními KPSS 
-	které lze definovat jako „zvláštní situace“ 
-	osvětové aktivity pro seniory, občany se ZP, děti a mládež, menšiny a cizince, vícegenerační setkávání podporující inkluzi osob cílové skupiny
-	kluby nízkoprahového charakteru (pravidelná setkávání) pro seniory, občany se ZP, děti a mládež, menšiny a cizince
-	podpůrné aktivity pro pečující osoby
-	podpora dobrovolnictví
-	podpora komunitního života a multikulturního přístupu

Podpora bude přidělena službám/projektům v režimu „zvláštní situace“ pouze za těchto okolností:
-	pokud jde o vznik nové služby, která vychází z návrhu KPSS a/nebo
-	pokud z objektivního důvodu nemohlo být žádáno o podporu v grantovém řízení v oblasti 1 (kde by jinak žadatel mohl být oprávněným žadatelem) v řádném termínu a/nebo 
-	jedná se o takovou službu, jejíž poskytování bylo pro občany Prahy 14 započato v průběhu roku na základě zjištěných oprávněných potřeb
-	jedná se o službu (sociální či sociálně zdravotní), která je poskytována jednotlivcům se zdravotním či sociálním znevýhodněním s trvalým pobytem na území MČ Praha 14. Jde o podporu jednotlivých občanů využívajících zejména služby pobytových zařízení.
Počet žádostí jedné organizace není v oblasti příspěvku na zajištění služby omezen.

Rámec finančních prostředků pro rok 2012, konzultace a způsob podání žádosti

Finance
Finanční prostředky pro účely grantového řízení budou podle předpokladu vyčleněny v následující výši:

Příspěvek na zajištění služby					   400 000 Kč
(jednoletý grant)

Městská část Praha 14 upozorňuje, že přidělení grantů je vázáno na schválení rozpočtu MČ Praha 14 v roce 2012 a výše finančních prostředků vyčleněných pro grantové řízení v roce 2012 je závislá na objemu finančních prostředků na příjmové straně rozpočtu.

Konzultace 
- Pro oblast 1 (sociální a návazné služby) a Příspěvek na zajištění služby:
	Mgr. David Beňák		tel.: 281 005 301, mail: benak@p14.mepnet.cz

Způsob podání žádostí o grant (respektive příspěvku) z rozpočtu MČ Praha 14
Žádosti o poskytnutí grantu se podávají na předepsaných tiskopisech "Žádost o poskytnutí grantu (příspěvku) z rozpočtu MČ Praha 14 v roce 2012" v dané oblasti, které jsou k vyzvednutí v informacích Úřadu MČ Praha 14, Bří Venclíků 1073, Praha 14 nebo na internetových stránkách městské části – www.praha14.cz. Bližší informace lze nalézt také na úřední desce ÚMČ Praha 14. 
Žádosti o poskytnutí příspěvku na službu (včetně předepsaných příloh) žadatel doručuje průběžně, nejpozději však do 31.7.2012 nebo do vyčerpání vyčleněných finančních prostředků do podatelny Úřadu městské části Praha 14, Bří Venclíků 1073, Praha 9. Žádost musí být doručena ve dvou písemných vyhotoveních, v uzavřené obálce, která bude označena názvem „P Ř Í S P Ě V E K – SOC, 2012“ a jednou elektronicky e-mailem na granty@p14.mepnet.cz (pouze formulář žádosti a případné přílohy rozšiřující popis projektu a to v maximálním velikosti 1.5 MB).

příloha č. 2
Hodnocení žádostí v rámci dotačního řízení MČ Praha 14, rok 2012

Hodnocení žádostí o příspěvek na zajištění služby
Žádosti do řízení jsou podávány nejpozději do stanoveného termínu pro jejich podání.. Eviduje je pověřený pracovník ÚMČ Praha 14. Hodnocení vychází z platného KPSS, vyhlášených Oblastí a témat grantového řízení MČ Praha 14 a Podmínek pro poskytování příspěvku na zajištění služby.
Hodnocení projektů v této oblasti je koncipováno jako méně náročné (než v případě dvouletých grantů) vzhledem k tomu, že jde o projekty menšího rozsahu (jednoleté, max. do 50 000 Kč) a jejich složitější hodnocení by bylo neefektivní.
Žádosti o grant jsou posuzovány z formálního a odborného hlediska:
1)	Formální posouzení
Pověření pracovníci ÚMČ provedou formální posouzení žádosti, které sestává z kontroly úplnosti předložené žádosti (kompletně vyplněná žádost, úplnost požadovaných příloh) a zda žádost odpovídá vyhlášeným grantovým tématům. V případě, že žádost těmto podmínkám vyhoví, je postoupena odbornému posouzení, žádost tedy není bodována.
2)	Odborné posouzení žádosti
Provádí pověřená grantová komise (určená Radou MČ). Tato komise posoudí projekty a navrhuje RMČ výši podpory jednotlivých projektů. Posuzuje zejména tyto tři soubory kritérií:
-	soulad s KPSS či soulad s další dokumentací vzniklou v rámci procesu plánování sociálních služeb (cílová skupina, vztah k občanům Prahy 14, dosavadní činnost na Praze 14, povinná je zejména co nejpřesnější kvantifikace podpořených osob definovaných cílových skupin)
-	cíle projektu (jasné a pochopitelné uvedení cíle projektu, zda je logický popis aktivit projektu, zda odpovídá rozpočtu projektu, sledována bude provázanost mezi cílem projektu, jednotlivými aktivitami projektu a rozpočtem projektu)
-	popis projektu (jsou jasně specifikovány aktivity projektu, je zřejmé, jaké činnosti bude žadatel vykonávat, které činnosti bude MČ podporovat, co je jejich konkrétním obsahem)
-	finanční zabezpečení projektu (rozpočet projektu je srozumitelně a dostatečným způsobem vyplněn, náklady na realizaci projektu jsou reálné, efektivní a věcně způsobilé, je zajištěno vícezdrojové financování /zejména je sledován podíl MČ na financování projektu/, jednotlivé položky jsou logicky provázané a odpovídají charakteru projektu) včetně doporučení položek, které by měly či neměly být podpořeny

Komise sleduje splnění kritérií, pokud se nadpoloviční většina přítomných členů komise shodne, že projekt tato kritéria splnil, je projekt určen k podpoře.

Komise následně podle výše finančních prostředků, které má k dispozici, navrhne jejich rozdělení mezi žadatele, jejichž projekty byly doporučeny k podpoře. 
Jednomu žadateli pak v rámci příspěvku na zajištění služby nebude přiděleno více než 50 000,- Kč
příloha č. 4

Pravidla pro poskytování příspěvku na zajištění služby městské části Praha 14, rok 2012

Základní informace
Městská část Praha 14 podporuje zajištění sociálních služeb občanům Prahy 14 také formou příspěvku na zajištění služby. Dotační řízení probíhá v souladu se zákonem č. 250/ 2000 Sb., o rozpočtových pravidlech územních rozpočtů, ve znění pozdějších předpisů, a zákonem č. 131/ 2000 Sb., o hlavním městě Praze, ve znění pozdějších předpisů. Návrh dotačního řízení je schválen usnesením Rady městské části Praha 14 č. ___/RMČ/2012 ze dne 6. 2. 2012. Městská část Praha 14 si vyhrazuje právo změnit podmínky dotačního řízení či jeho zrušení.

Článek I.
Výklad pojmů

Pro účely těchto pravidel a podmínek:
a) Žadatelem /příjemcem příspěvku se rozumí fyzická či právnická osoba, jež vyvíjí       činnost v oblasti sociálních služeb pro cílové skupiny občanů Prahy 14 definované       v platném KPSS (komunitní plán sociálních služeb)
b)  Poskytovatelem se rozumí městská část Praha 14.
c)   Příspěvkem na zajištění služby se rozumí finanční prostředky z rozpočtu MČ Praha 14 na provozování sociálních služeb (podle zákona č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů) a služeb návazných a to do maximální výše 50 000,-Kč na podporu služeb, které jsou určeny na zajištění individuálních potřeb občanů MČ Praha 14 nebo které KPSS neoznačuje jako prioritní, ale zjišťují potřeby občanů MČ Praha 14 v oblasti sociálních služeb, nebo splňují podmínky tzv. zvláštní situace, dále osvětové aktivity pro seniory, občany se ZP, děti a mládež, menšiny a cizince, vícegenerační setkávání podporující inkluzi osob cílové skupiny, kluby nízkoprahového charakteru pro seniory, občany se ZP, děti a mládež, menšiny a cizince, podpůrné aktivity pro pečující osoby, podpora dobrovolnictví, podpora komunitního života a multikulturního přístupu.
a)	Zvláštní situací se rozumí stav vzniklý za těchto okolností:
01.	pokud jde o vznik/podporu nové služby, která vychází z platného KPSS a/nebo
02.	pokud z objektivního důvodu nemohlo být žádáno o podporu v grantovém řízení v oblasti 1 a/nebo
03.	jedná se o takovou službu, jejíž poskytování bylo pro občany Prahy 14 započato v průběhu roku na základě jejich poptávky
04.	jedná se o službu (sociální či sociálně zdravotní), která je poskytována jednotlivcům se zdravotním či sociálním znevýhodněním s trvalým pobytem na území MČ Praha 14. Jde o podporu jednotlivých občanů využívajících zejména služby pobytových zařízení.

Článek II.
Podání žádosti 
1. Žádost předkládá žadatel na základě žádosti předložené poskytovateli v závazné formě, 2x v písemném vyhotovení (originál a kopie) a 1x v elektronické formě na e-mail granty@p14.mepnet.cz (pouze formulář žádosti a případné přílohy rozšiřující popis projektu a to v maximálním velikosti 1.5 MB). Žádost je nutné jasně označit: Úřad městské části Praha 14, odbor sociálních věcí a zdravotnictví, PŘÍSPĚVEK SOC-2012. 
2.     Povinné přílohy žádosti:
•	Doklad o právní subjektivitě žadatele a předmětu jeho činností (ověřená kopie, žadatel neprokazuje v případě, že je doložena registrace dle zákona o sociálních službách), tj. u:
•	podnikatelských subjektů (např. společnost s.r.o., družstva, veřejné obchodní společnosti) výpis z obchodního rejstříku; 
•	obecně prospěšných společností výpis z rejstříku obecně prospěšných společností; 
•	církevní organizací výpis z rejstříku Ministerstva kultury ČR;
•	nadací a nadačních fondů výpis z rejstříku nadací (rejstříky jsou vedeny příslušným Krajským obchodním soudem);
•	občanských sdružení - registrované stanovy s vyznačením registrace registrujícím orgánem (Ministerstvo vnitra ČR) včetně potvrzení MV o trvající registraci sdružení ne starší 6 měsíců; 
•	fyzických osob podnikatelů příslušné oprávnění k podnikání, je-li zvláštními předpisy stanoveno (živnostenské oprávnění). 
•	Doklad o zřízení bankovního účtu (neověřená kopie).

•	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie):
•	u podnikatelských subjektů vyplývá z výpisu příslušných rejstříků, 
•	u občanských sdružení doložení zápisu z členské schůze, která zvolila příslušný statutární orgán, 
•	jedná-li za žadatele jiná osoba než osoba k tomu oprávněná, doloží své právo jednat za žadatele plnou mocí s ověřením její pravosti. 

•	Souhlas se zpracováním osobních údajů (součást formuláře žádosti), žadatel stvrzuje formou prohlášení to, že souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ v roce 2012, a zároveň prohlašuje, že je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách

•	Doklad o registraci dle zákona o sociálních službách (ověřená kopie). 

•	Ceník služeb (originál/ověřená kopie) v souladu se zákonem č. 108/2006 Sb., o sociálních službách, ve znění pozdějších předpisů, a vyhláškou Ministerstva práce a sociálních věcí č. 505/2006 Sb., ve znění pozdějších předpisů. 

3.   Vyplněné žádosti o poskytnutí příspěvku na službu se doručují průběžně na          adresu  poskytovatele, nejpozději však do 31.7. 2012 nebo do vyčerpání          finančních prostředků (zároveň je třeba ve stejném termínu zaslat e-mailem na          adresu   granty@p14.mepnet.cz kopii žádosti): 
•	v podatelně Úřadu městské části Praha 14 (Bratří Venclíků 1073, 19821 Praha 9),
•	poštou (rozhodující je datum poštovního razítka).

4    Informace o přidělování příspěvku na zajištění služby poskytuje: Mgr. David Beňák,        odbor sociálních věcí a zdravotnictví, tel.: 281 005 301, e-mail:         benak@p14.mepnet.cz,

5.   Žádost o poskytnutí příspěvku na zajištění služby se žadateli po skončení grantového       řízení nevrací. 

6.    Příspěvek může být přidělen jen žadateli, který řádně vyúčtoval prostředky přidělené        v předešlém roce z rozpočtu MČ Praha 14

Článek III.
Všeobecné podmínky pro poskytování příspěvku

1.  Objem finančních prostředků poskytovaných v rámci dotačního řízení je limitován        celkovým objemem prostředků, který je pro tyto účely v daném roce poskytnut        z rozpočtu městské části Praha 14
2.   Na poskytnutí příspěvku není právní nárok.
3.   Přidělený příspěvek může být využit jen na účely specifikované ve smlouvě.
4.   Příspěvek lze čerpat na úhradu nákladů vzniklých od prvního dne zahájení         poskytování služby do posledního dne jeho ukončení, nejdéle však na úhradu         nákladů běžného roku, tj. od 1. 1. 2012 do 31. 12. 2012 včetně.
5.   Příjemce příspěvku nesmí finanční prostředky poskytovat jiným právnickým nebo        fyzickým osobám, pokud se nejedná o úhradu spojenou s realizací činností, na které        byl příspěvek poskytnut.
6.   Příspěvek se poskytuje až do výše 100 % rozpočtových nákladů.
7.   Finanční prostředky jsou účelově vázány na zabezpečení aktivit uvedených v  žádosti        a v souladu s tematickým vymezením příspěvku a jsou vedeny v účetnictví odděleně        v souladu se zvláštním právním předpisem).
8. Z poskytnutých finančních prostředků nelze hradit náklady (výdaje):
•	na pořízení nebo technické zhodnocení hmotného a nehmotného dlouhodobého majetku v souladu se zvláštním právním předpisem) (dlouhodobým hmotným majetkem se rozumí majetek, jehož doba použitelnosti je delší než jeden rok a vstupní cena je vyšší než 40 000 Kč; dlouhodobým nehmotným majetkem se rozumí majetek, jehož doba použitelnosti je delší než jeden rok a vstupní cena je vyšší než 60 000 Kč),
•	na odměny statutárním orgánům právnických osob (např. dozorčí rady, představenstva), 
•	na mzdy zdravotnických pracovníků,
•	na tvorbu zisku a základního jmění,
•	na členské příspěvky v mezinárodních institucích,
•	na splátky půjček a na leasingové splátky,
•	na odpisy majetku, 
•	na výdaje spojené se zahraničními cestami,
•	na provedení účetního či daňového auditu,
•	na pohoštění a dary, 
•	na pokuty, penále a sankce; 
•	na stravné zaměstnanců (kromě cestovních náhrad)),
•	na jízdné pro zaměstnance (kromě jízdních výdajů v době konání pracovní cesty3)),
•	na rekondiční a rekreační pobyty (kromě socioterapeutických pobytů),
•	na nespecifikované výdaje (tj. výdaje, které nelze účetně doložit).

9.   Z poskytnutých finančních prostředků lze hradit:

•	provozní náklady nezbytné pro realizaci sociální či návazné služby, které jsou identifikovatelné, účetně evidované, ověřitelné a podložené originálními dokumenty;
•	mzdové náklady (včetně odvodů sociálního a zdravotního pojištění, které hradí zaměstnavatel za své zaměstnance), které jsou odměnou za realizaci schválené poskytované služby; včetně mzdových nákladů vzniklých na základě dohod o pracích konaných mimo pracovní poměr, se kterými se uzavře pro tento případ a v zájmu prokazatelnosti smlouva v rámci pracovně právního vztahu v souladu se zvláštním právním předpisem 3).

10.   Je-li z rozpočtových prostředků hrazen nákup hmotného či nehmotného majetku,          jehož doba použitelnosti je delší než jeden rok, je příjemce povinen vést evidenci          tohoto majetku, bez ohledu na výši ocenění položky. 

11. Příjemce příspěvku je povinen v rámci publicity projektu uvést na svých          internetových stránkách a dalších výstupech informujících o projektu, že projekt je          finančně podpořen z rozpočtu městské části Praha 14 s uvedením barevného loga          městské části a textem městská část Praha 14. 

12.   Příspěvkové organizace mohou z poskytnutých finančních prostředků hradit pouze          výdaje, jejichž úhrada není poskytována z veřejných prostředků a z prostředků          zřizovatele.

          13.  Počet žádostí jedné organizace není v oblasti příspěvku na zajištění služby                  omezen.

Článek IV.
Evidence a způsob poskytnutí grantu

1.   Odbor sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 14 žádosti přijme        a zaeviduje. 

2.   K posouzení budou postoupeny pouze žádosti podané na příslušném formuláři žádosti. 

3.   Žádost bude vyřazena z posuzování, pokud nebudou dodržena Pravidla pro poskytnutí       příspěvku na zajištění služby městské části Praha 14. V případě povinných příloh       uvedených v čl. II., odst. 2, může grantová komise rozhodnout o umožnění        dodatečného doplnění příloh žádosti nebo o vyřazení žádosti. Žadatel však musí splnit        podmínky uvedené v čl. I a v cl. II, odst. 1 těchto pravidel.

4.   Evidenci žádosti nelze považovat za příslib udělení příspěvku.

5.   O přidělení příspěvku rozhoduje Rada městské části Praha 14 případně Zastupitelstvo       městské části Praha 14 na základě informací uvedených v žádosti o poskytnutí       příspěvku na zajištění služby.

6.   Po posouzení žádosti Radou případně Zastupitelstvem městské části Praha 14 budou žadatelé o výsledném rozhodnutí informováni odborem sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 14. Souhrnné informace o přidělování příspěvku na zajištění služby budou uveřejněny také na úřední desce Úřadu městské části Praha 14 a na internetové stránce www.praha14.cz.

7.  Příjemci příspěvku jsou vyzváni k uzavření smlouvy o účelovém poskytnutí veřejných      finančních prostředků. 

8.  Přidělené finanční prostředky se poskytují převodem z účtu poskytovatele na bankovní      účet příjemce.

9.  Finanční prostředky budou poukázány na účet příjemce po uzavření smlouvy

Článek V.
Kontrola a vyúčtování grantu

1.  Příjemce příspěvku odpovídá za hospodárné použití finančních prostředků v souladu      s účely, pro které byly poskytnuty. 

2.  Příjemce příspěvku je povinen účtovat čerpání přidělených finančních prostředků odděleně podle jednotlivých aktivit na samostatných analytických účtech nákladů nebo vést poskytnuté prostředky odděleně v účetní evidenci, popř. vést samostatný peněžní deník pro přidělené prostředky a vést účetnictví řádně v souladu se zvláštním právním předpisem1).
3.  Poskytnutý příspěvek, případně jeho poměrná část, musí být vrácen (vrácena) zpět      poskytovateli, v případě:
a)  nevyužití schváleného a poskytnutého příspěvku,
b)  nedodržení účelu, podmínek a závazků stanovených poskytovatelem příspěvku       v těchto pravidlech a podmínkách a ve smlouvě,
c)  že údaje, na jejichž základě byl příspěvek poskytnut, byly neúplné nebo      nepravdivé,
d)  že příspěvek byl poskytnut v rozporu se zvláštními právními předpisy.
4.  Příjemce příspěvku je povinen finanční prostředky řádně vyúčtovat k 31. 12. 2012 a na předepsaném formuláři (dostupný na internetových stránkách www.praha14.cz) jej zaslat na odbor ekonomiky Úřadu městské části Praha 14 do 31. 1. 2013; nevyčerpané finanční prostředky je příjemce povinen vrátit na účet MČ Praha 14 do 31. 12. 2012.

5.  V případě porušení odstavce 3 písm. b) až d) je příjemce příspěvku povinen poskytnuté finanční prostředky vrátit, a to nejpozději do 30 kalendářních dnů od doručení písemné výzvy poskytovateli.

6.  Příjemce příspěvku je povinen umožnit městské části Praha 14 průběžnou a následnou kontrolu čerpání přidělených finančních prostředků a na požádání umožnit kontrolu originálních účetních písemností, vztahujících se k účtování přidělených finančních prostředků; při kontrole dodržování podmínek čerpání finančních prostředků z rozpočtu městské části Praha 14 se postupuje v souladu zvláštním právním předpisem ).
7.   Příjemce příspěvku je povinen v případě svého zániku, sloučení nebo jiné změny tuto skutečnost písemně sdělit do 14 kalendářních dnů od jejího vzniku odboru ekonomiky Úřadu městské části Praha 14.

Článek VI.
Harmonogram
Vyhlášení grantů	únor 2012	
Ukončení příjmu žádostí 	31.7.2012	
Zpracování žádostí vč. hodnocení	průběžně	
Projednání žádostí Radou městské části Praha 14	průběžně	
Zveřejnění výsledků	září 2012	

příloha č. 5

Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 
rok 2012
Část A	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel grantu):
	
Příspěvek na zajištění služby: 

Název projektu žadatele:	

1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele: 
	1.2 	Organizační forma (forma právní subjektivity):
	1.3	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
1.4	IČO: 	DIČ	

1.5	Číslo, datum a místo registrace u MV
	(občanské sdružení) 
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
	(obecně prospěšná společnost) 
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba) 
(výpis z obchodního rejstříku / živnostenský list)

1.6	Bankovní spojení: 	
Číslo účtu: 	

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele zejména uvedení aktivit, jež vyvíjí

Druh poskytovaných aktivit:

	

3.2.	Zdůvodnění vzniku zvláštní situace, kvůli které je žádáno o podporu v rámci tohoto řízení (pokud k takové situaci došlo)
(Žadatel uvede okolnosti podle článku I, odst. d) „Pravidel pro poskytování grantu MČ Praha 14 – příspěvek na zajištění služby“ a krátce je vysvětlí)

	

4.	Základní údaje o projektu:

4.1.	Cíl(e) projektu, zdůvodnění žádosti, definice cílů, kterých žadatel realizací projektu hodlá dosáhnout

4.2	Definice cílové skupiny, jaké cílové skupiny/cílových skupin se projekt týká, předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 - POVINNÝ ÚDAJ!!! - a jejich procentický podíl z celkového počtu osob, role a míra zapojení jednotlivých cílových skupin (např. aktivní, pasivní), četnost aktivit (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita apod.). Upozorňujeme na nutnost zhodnocení ve zprávě o realizaci projektu

	

4.3.	Popis projektu, jaké konkrétní aktivity budou realizovány pro naplnění cílů projektu, 

4.4 	Doba realizace projektu: 
od                       do

4.5 	Místo realizace projektu

4.6. Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy, u podoblasti C případně životního prostředí, preventivní programy, zdravotnictví apod.:

rok	Účel grantu	Donor 	Částka v Kč	

				

4.7	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5.	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné granty či dotace, spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů.

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

	Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ Praha 14 v roce 2012
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným

Datum: 

	………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Příloha: Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)
___________________________________________________________________________
ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
□1)	orginál formuláře Žádost o grant… (může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
	Včetně rozpočtu projektu 
□2)	Kopie formuláře Žádost o grant…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
Včetně rozpočtu projektu 
□3)	Prohlášení – souhlas žadatele (zástupců) se zpracováním osobních údajů pro účely grantového řízení MČ Praha 14 a čestné prohlášení o bezdlužnosti (součást formuláře žádosti)
□4)	Doklad o právní subjektivitě žadatele (originál/ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u obč.sdružení stanovy a potvrzení z MVČR)
□5)	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
□6)	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
□7)	Náležitosti u studentských projektů 
- Vyjádření garanta
- Potvrzení o studiu
- U studentů ve věku 16 – 18 let doložení identifikace realizátora

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci grantového řízení MČ Praha 14 pro rok 2012, může náležitosti v bodech 4) – 6) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje

Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 pro rok 2012  - ČÁST B			

			
											
1. Příjmy a výdaje vaší organizace – údaje za rok 2011:							
											
 	Celkem Kč 					
A. Příjmy celkem	  					
z toho: ze státního rozpočtu	  					
Z dotací	 					
Z grantových řízení, nadací, dalších subjektů	 					
Dary	 					
Z vlastních příjmů (příspěvky, úhrady uživatelů....)	 					
						
B. Výdaje celkem	 					
Z toho osobní náklady	 					
Materiálové náklady	 					
Nemateriálové náklady	 					
Jiné náklady	 					
Hospodářský výsledek (příjmy-výdaje)	 					

											

											

											
2. Rozpočet projektu										
Všechny relevantní položky musí být vyplněny								
Druh finančních prostředků	Rozpočtova- né náklady (výdaje) pro rok 2012	Rozpočtované výnosy (příjmy), z toho:	
		Požadovaný grant MČ Praha 14 2012:	Ostatní ústřední orgány:	Ostatní nadační, sponzorské příjmy:	Ostatní orgány samo-správy:	Úřady práce:	Veřejné peněžní fondy:	Příjmy od klientů:	Jiné zdroje:	
1. investiční (kapitálové) celkem:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. neinvestiční celkem	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
										
2.1.věcné celkem	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
										
2.1.1. materiálové:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(včetně DHM)										
2.1.2. energie:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.3. služby	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.4. cestovní  náklady:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.5. oprava, údržba 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.6. odvody:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(zdrav. a soc. poj.)										
2.1.7. Jiné:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(úroky, daně, aj.)										
2.2. mzdové celkem	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
z  toho:										
2.2.1. mzdy:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(plat zaměstnanců)										
2.2.2. ostatní  osobní náklady:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Celkem:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
											
Datum:	 										
							 	 	 		
							Podpis žadatele a razítko		

příloha č. 6

Závazný vzor finančního vyúčtování projektu

Příspěvek na zajištění služby - 2012	
Číslo smlouvy:		Poskytnutá částka:		
Název projektu:		
Příjemce:		Statutární zástupce:		

Jméno, adresa a telefon osoby zodpovědné za vyúčtování projektu:		

Soupis účetních dokladů:
Po-řad. č. 	číslo účetního dokladu	typ účetního dokladu	datum zúčtování	účel výdaje	částka	hrazeno z grantu	hrazeno z jiných zdrojů	

								

CELKEM 				

K vrácení na účet poskytovatele zbývá celkem:		
Tyto prostředky byly vráceny dne:		z účtu č.:		

SKUTEČNÉ NÁKLADY NA REALIZACI PROJEKTU CELKEM		

Příjemce tímto potvrzuje, že veškeré prvotní účetní doklady uvedené ve vyúčtování tohoto grantu jsou součástí účetní dokumentace příjemce nebo u projektů osobní asistence účetní dokumentace poskytovatele služby.

V 		 dne 		

Razítko příjemce a podpis osoby zodpovědné za vyúčtování grantu:

Příloha finančního vyúčtování projektu:
1.	Kopie souvisejících účetních dokladů
2.	Kopie peněžního deníku nebo výpis z účetního software
3.	Zpráva o realizaci projektu (na zvláštní list uveďte stručné zhodnocení projektu, tj. počet podpořených osob, výsledky činnosti, okolnosti, které ovlivnily realizaci projektu, zdůvodnění odchylek od původního projektu, dosažení cílů projektu, přínosy projektu pro občany Prahy 14, přehled publicity projektu)
4.	Finanční přehled (viz formulář MS Excel)