Městská část Praha 14
"Program prevence nádorového onemocnění prsu"
 1. Základní informace
Záměrem tohoto preventivního programu je podpořit prevenci nádorového onemocnění prsu prostřednictvím finančního příspěvku určeného na kvalifikované vyšetření prsou. Městská část Praha 14 se tak připojuje k preventivním aktivitám v oblasti prevence nádorových onemocnění.
Příspěvek v maximální výši 300,- Kč bude poskytnut občanům s trvalým pobytem na městské části Praha 14 v období od 15. 3. 2012 do 9. 12. 2012, kteří se podrobili/podrobí sonografickému nebo mamografickému vyšetření prsou v období od 1. 1. 2012 do 9. 12. 2012. Příspěvek bude vyplacen po dohodě v hotovosti v pokladně úřadu nebo převodem na účet. 
2. Podmínky pro poskytnutí příspěvku
•	trvalý pobyt na území MČ Praha 14 (prokazuje se platným OP nebo cestovním pasem s údajem o trvalém pobytu)
•	věk od 25 do 44 let (ve věku nad 45 let hradí toto vyšetření pojišťovna),
•	absolvované vyšetření musí být provedeno ve zdravotnickém zařízení na území ČR,
•	absolvované vyšetření musí být provedeno v období od 1. 1. 2012 do 9. 12. 2012,
•	o příspěvek je možné požádat pouze jednou,
•	na poskytnutí příspěvku není právní nárok.
3. Podání žádosti
Finanční příspěvek bude poskytnut na základě uzavřené darovací smlouvy (návrh smlouvy ke stažení zde nebo k dispozici u kontaktní osoby a v informační kanceláři) po předložení platného občanského průkazu, dokladu o absolvování a úhradě vyšetření prsou prostřednictvím mamografie nebo sonografie a vyplněné žádosti (žádost ke stažení na www.praha14.cz nebo k dispozici u kontaktní osoby a v informační kanceláři).
Kontaktní osobou pro poskytování příspěvku je pracovnice Odboru sociálních věcí a zdravotnictví Úřadu městské části Praha 14: Bc. Jana Štosková, e-mail: stoskova@p14.mepnet.cz, tel. 281 005 450.
O příspěvek lze žádat v období od 15. 3. 2012 do 9. 12. 2012, v pondělí a středu od 7:30 do 18:00 hod.
4. Další všeobecné podmínky
Program bude realizován do vyčerpání finančních prostředků, nejpozději však do 9.12.2012. Městská část Praha 14 si vyhrazuje právo podmínky programu změnit či program zrušit. 
Tyto podmínky byly schváleny usneseními Rady m. č. Praha 14 č. 120/RMČ/2012 ze dne          5.3. 2012.
Přílohy: žádost o poskytnutí příspěvku, návrh darovací smlouvy

Městská část Praha 14
Úřad městské části Praha 14
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví
„Program prevence nádorového onemocnění prsu“

Žádost o poskytnutí příspěvku

1. Žadatel

Jméno, příjmení:............................................................................................................................
Datum narození:....................................................
Adresa trvalého bydliště:..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Občanský průkaz č.:.....................................................................................................................
Tel.:......................................................................Email:...............................................................

2. Výše požadovaného příspěvku:...................................... slovy:.............................................

3. Způsob výplaty příspěvku:

 v hotovosti pokladnou         převodem na účet

Prohlašuji, že jsem se seznámil/a s podmínkami pro poskytnutí Příspěvku z rozpočtu Městské části Praha 14 v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“ (dále jen Podmínky), zveřejněnými na adrese www.praha14.cz, porozuměl/a jejich obsahu a údaje, které jsem uvedl/a v žádosti, jejích přílohách a dalších souvisejících dokumentech, jsou pravdivé. 

Prohlašuji, že jsem splnil/a veškeré podmínky pro poskytnutí příspěvku. Přílohu žádosti činí originál potvrzení o úhradě vyšetření.

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Uděluji tímto ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, Městské části Praha 14 výslovný písemný souhlas k zpracování všech osobních údajů, které v souvislosti s touto žádostí o příspěvek získá za účelem a na dobu určenou pro poskytování příspěvku a zároveň souhlasím s tím, aby zpracováním osobních údajů pověřil třetí osoby, pověřené administrací žádostí o poskytnutí příspěvku.

V Praze	Dne                    2011	
	                                                                                                 ……………………….							                                         Podpis

Darovací smlouva č. 
kterou dle § 628 a násl. zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů,
uzavřely níže uvedeného dne, měsíce a roku

1. Městská část hlavního města Prahy 14
    se sídlem Bratří Venclíků 1073, 198 00 Praha 9
    zastoupená: Mgr. Davidem Beňákem,  vedoucím odboru sociálních věcí a zdravotnictví
    IČ: 00231312
    č. účtu: 19-9800050998/6000
    (dále jen „dárce“)

2. pan(í) 
    bytem: 
    (dále jen „obdarovaný/á“),

Článek I.
1.	Dárce touto smlouvou daruje obdarovanému jednorázový finanční dar ve výši 300,- Kč  (slovy  třista korun českých) určený na částečnou či úplnou úhradu sonografického nebo mamografického vyšetření prsou.
2.	Dar je poskytován v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“, jehož podmínky byly schváleny usnesením Rady m.č. Praha 14  č. 120/RMČ/2012 .ze dne 5. 3. 2012.
3.	Darovanou částku vyplatí dárce obdarovanému v hotovosti v den podpisu smlouvy/převodem na účet nejpozději do 21 dnů.

Článek II.
1.	Obdarovaný/á dar přijímá a zavazuje se jej využít pouze k účelu uvedenému v Čl. l., odst. 1. této  smlouvy.

Článek III.
2.	Dárce i obdarovaný/á shodně prohlašují, že tato smlouva byla uzavřena po vzájemném projednání, podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoli tísni a nápadně nevýhodných  podmínek. 
3.	Smluvní strany výslovně souhlasí s tím, aby tato smlouva byla uvedena v Centrální evidenci smluv,  která je vedena na městské části, která je veřejně přístupná a obsahuje údaje o smluvních stranách, předmětu smlouvy, číselné označení této smlouvy a datum jejího podpisu.
4.	Změny a doplňky této smlouvy mohou být provedeny pouze formou písemných dodatků k této smlouvě sepsaných oběma smluvními stranami. 
5.	Právní vztahy touto smlouvou výslovně neupravené se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku v platném znění.
6.	Tato smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech, z nichž obdarovaný/á obdrží 1 stejnopis a dárce  2 stejnopisy.
7.	Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

V Praze dne ...........................2012                                         V Praze dne................................2012

.......................................................                                          ............................................................
                          (dárce)                                                                                    (obdarovaný/á)