Městská část Praha 14
Úřad městské části Praha 14
Odbor sociálních věcí a zdravotnictví
„Program prevence nádorového onemocnění prsu“

Žádost o poskytnutí příspěvku

1. Žadatel

Jméno, příjmení:............................................................................................................................
Datum narození:....................................................
Adresa trvalého bydliště:..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Občanský průkaz č.:.....................................................................................................................
Tel.:......................................................................Email:...............................................................

2. Výše požadovaného příspěvku:...................................... slovy:.............................................

3. Způsob výplaty příspěvku:

 v hotovosti pokladnou         převodem na účet

Prohlašuji, že jsem se seznámil/a s podmínkami pro poskytnutí Příspěvku z rozpočtu Městské části Praha 14 v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“ (dále jen Podmínky), zveřejněnými na adrese www.praha14.cz, porozuměl/a jejich obsahu a údaje, které jsem uvedl/a v žádosti, jejích přílohách a dalších souvisejících dokumentech, jsou pravdivé. 

Prohlašuji, že jsem splnil/a veškeré podmínky pro poskytnutí příspěvku. Přílohu žádosti činí originál potvrzení o úhradě vyšetření.

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Uděluji tímto ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, Městské části Praha 14 výslovný písemný souhlas k zpracování všech osobních údajů, které v souvislosti s touto žádostí o příspěvek získá za účelem a na dobu určenou pro poskytování příspěvku a zároveň souhlasím s tím, aby zpracováním osobních údajů pověřil třetí osoby, pověřené administrací žádostí o poskytnutí příspěvku.

V Praze	Dne                    2013	
	                                                                                                 ……………………….							                                         Podpis

příloha č. 2
Darovací smlouva č. 
kterou dle § 628 a násl. zákona č. 40/1964 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů,
uzavřely níže uvedeného dne, měsíce a roku

1. Městská část hlavního města Prahy 14
    se sídlem Bratří Venclíků 1073, 198 00 Praha 9
    zastoupená: Mgr. Davidem Beňákem,  vedoucím odboru sociálních věcí a zdravotnictví
    IČ: 00231312
    č. účtu: 19-9800050998/6000
    (dále jen „dárce“)

2. pan(í) 
    bytem: 
    (dále jen „obdarovaný“),

Článek I.
1.	Dárce touto smlouvou daruje obdarovanému jednorázový finanční dar ve výši 300,- Kč  (slovy  třista korun českých) určený na částečnou či úplnou úhradu sonografického nebo mamografického vyšetření prsou.
2.	Dar je poskytován v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“, jehož podmínky byly schváleny usnesením Rady m.č. Praha 14  č. 121/RMČ/2013 .ze dne 4. 3. 2013.
3.	Darovanou částku vyplatí dárce obdarovanému v hotovosti v den podpisu smlouvy/převodem na účet nejpozději do 21 dnů.

Článek II.
1.	Obdarovaný dar přijímá a zavazuje se jej využít pouze k účelu uvedenému v Čl. l., odst. 1. této  smlouvy.

Článek III.
2.	Dárce i obdarovaný shodně prohlašují, že tato smlouva byla uzavřena po vzájemném projednání, podle jejich pravé a svobodné vůle, určitě, vážně a srozumitelně, nikoli tísni a nápadně nevýhodných  podmínek. 
3.	Smluvní strany výslovně souhlasí s tím, aby tato smlouva byla uvedena v Centrální evidenci smluv,  která je vedena na městské části, která je veřejně přístupná a obsahuje údaje o smluvních stranách, předmětu smlouvy, číselné označení této smlouvy a datum jejího podpisu.
4.	Změny a doplňky této smlouvy mohou být provedeny pouze formou písemných dodatků k této smlouvě sepsaných oběma smluvními stranami. 
5.	Právní vztahy touto smlouvou výslovně neupravené se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku v platném znění.
6.	Tato smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech, z nichž obdarovaný/á obdrží 1 stejnopis a dárce  2 stejnopisy.
7.	Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

V Praze dne ...........................2013                                         V Praze dne................................2013

.......................................................                                          ............................................................
                          (dárce)                                                                                    (obdarovaný/á)