Příloha č. 3
Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 
rok 2014
Část A	
Evidenční číslo 
(doplní poskytovatel grantu):
	
Příspěvek na zajištění služby: 

Název projektu žadatele:	

1.	Identifikační údaje o žadateli:
	1.1 	Název / jméno žadatele: 
	1.2 	Organizační forma (forma právní subjektivity):
	1.3	Adresa:
	Obec:	PSČ: 	
	Ulice	č.p./č.o.	
Telefon/Fax: 	
E-mail: 	
www.:	
1.4	IČO: 	DIČ	

1.5	Číslo, datum a místo registrace u MV
	(občanské sdružení) 
	Oddíl a vložka o. p. s. v obchodním rejstříku
	(obecně prospěšná společnost) 
	Datum evidence na MK
(církevní právnická osoba) 
(výpis z obchodního rejstříku / živnostenský list)

1.6	Bankovní spojení: 	
Číslo účtu: 	

2. Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele (statutární zástupci organizace):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Kontaktní adresa:		
Telefon:		
E-mail:		

3.	Charakteristika žadatele s ohledem na dosavadní zaměření činnosti:
3.1	Stručný popis činnosti žadatele zejména uvedení aktivit, jež vyvíjí

Druh poskytovaných aktivit:

	

3.2.	Zdůvodnění vzniku zvláštní situace, kvůli které je žádáno o podporu v rámci tohoto řízení (pokud k takové situaci došlo)
(Žadatel uvede okolnosti podle článku I, odst. d) „Pravidel pro poskytování grantu MČ Praha 14 – příspěvek na zajištění služby“ a krátce je vysvětlí)

	

4.	Základní údaje o projektu:

4.1.	Cíl(e) projektu, zdůvodnění žádosti, definice cílů, kterých žadatel realizací projektu hodlá dosáhnout

4.2	Definice cílové skupiny, jaké cílové skupiny/cílových skupin se projekt týká, předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14 - POVINNÝ ÚDAJ!!! - a jejich procentní podíl z celkového počtu osob, role a míra zapojení jednotlivých cílových skupin (např. aktivní, pasivní), četnost aktivit (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita apod.). Upozorňujeme na nutnost zhodnocení ve zprávě o realizaci projektu

	

4.3.	Popis projektu, jaké konkrétní aktivity budou realizovány pro naplnění cílů projektu, 

4.4 	Doba realizace projektu: 
od                       do

4.5 	Místo realizace projektu

4.6. Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi grant MČ (MHMP) v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy, u podoblasti C případně životního prostředí, preventivní programy, zdravotnictví apod.:

rok	Účel grantu	Donor 	Částka v Kč	

				

4.7	Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem (řešitel):

Jméno a příjmení, titul, funkce:		
Organizace:		
Adresa:		
Telefon, fax, e-mail:		

5.	Zapojení dalších subjektů do realizace projektu 
Uveďte předpokládané zdroje financování projektu (MHMP, jiné MČ, ministerstva apod. jiné granty či dotace, spoluúčasti klientů, z členských příspěvků nebo z příjmů z poskytovaných služeb) a podíl dalších veřejných zdrojů.

Zdroj (název subjektu)	Výše finančních prostředků	Procento z celkových nákladů	

			

			

	Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:
-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé
-	souhlasí se zpracováním osobních údajů žadatele ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely grantového řízení MČ Praha 14 v roce 2014
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti či jejích přílohách
-	nemá závazky po lhůtě splatnosti vůči orgánům státní správy, samosprávy, zdravotním pojišťovnám a dalším subjektům jim podřízeným

Datum: 

	………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Příloha: Projekt žadatele (k bodu 4 „Žádosti“)
___________________________________________________________________________
ZÁVĚREČNÁ KONTROLA ŽÁDOSTI:
□1)	orginál formuláře Žádost o grant… (může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
	Včetně rozpočtu projektu 
□2)	Kopie formuláře Žádost o grant…(může obsahovat projekt žadatele na zvláštních listech k bodu formuláře „Žádosti“ č. 4.) sestávající z části A (MS WORD) a části B (MS EXCEL)
Včetně rozpočtu projektu 
□3)	Prohlášení – souhlas žadatele (zástupců) se zpracováním osobních údajů pro účely grantového řízení MČ Praha 14 a čestné prohlášení o bezdlužnosti (součást formuláře žádosti)
□4)	Doklad o právní subjektivitě žadatele (originál/ověřená kopie ne starší 6 měsíců, u obč.sdružení stanovy a potvrzení z MVČR)
□5)	Doklad o zřízení bankovního účtu (kopie)
□6)	Doklad o oprávnění osoby jednat za žadatele (ověřená kopie)
□7)	Náležitosti u studentských projektů 
- Vyjádření garanta
- Potvrzení o studiu
- U studentů ve věku 16 – 18 let doložení identifikace realizátora

V případě, že žadatel předkládá více žádostí v rámci grantového řízení MČ Praha 14 pro rok 2014, může náležitosti v bodech 4) – 6) uvést pouze u jednoho z projektů, u dalších pak uvede na zvláštním listu odkaz na konkrétní žádost, která tyto náležitosti obsahuje

Žádost o poskytnutí Příspěvku na zajištění služby z rozpočtu MČ Praha 14 pro rok 2014  - ČÁST B	

	
									
1. Příjmy a výdaje vaší organizace – údaje za rok 2013:						
									
 	Celkem Kč 			
A. Příjmy celkem	0			
z toho: ze státního rozpočtu	 			
Z dotací	 			
Z grantových řízení, nadací, dalších subjektů	 			
Dary	 			
Z vlastních příjmů (příspěvky, úhrady uživatelů....)	 			
				
B. Výdaje celkem	0			
Z toho osobní náklady	 			
Materiálové náklady	 			
Nemateriálové náklady	 			
Jiné náklady	 			
Hospodářský výsledek (příjmy-výdaje)	0			

2. Rozpočet projektu										
Všechny relevantní položky musí být vyplněny								
Druh finančních prostředků	Rozpočtova- né náklady (výdaje) pro rok 2014	Rozpočtované výnosy (příjmy), z toho:	
		Požadovaný grant MČ Praha 14 2014:	Ostatní ústřední orgány:	Ostatní nadační, sponzorské příjmy:	Ostatní orgány samo-správy:	Úřady práce:	Veřejné peněžní fondy:	Příjmy od klientů:	Jiné zdroje:	
1. investiční (kapitálové) celkem:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2. neinvestiční celkem	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										
2.1.věcné celkem	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
										
2.1.1. materiálové:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(včetně DHM)										
2.1.2. energie:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.3. služby	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.4. cestovní  náklady:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.5. oprava, údržba 	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
2.1.6. odvody:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(zdrav. a soc. poj.)										
2.1.7. Jiné:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(úroky, daně, aj.)										
2.2. mzdové celkem	0	0	0	0	0	0	0	0	0	
z  toho:										
2.2.1. mzdy:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
(plat zaměstnanců)										
2.2.2. ostatní  osobní náklady:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Celkem:	 	 	 	 	 	 	 	 	 	
Datum:	 										
							Podpis žadatele a razítko