„Program prevence nádorového onemocnění prsu“

Žádost o poskytnutí příspěvku

1. Žadatel

Jméno, příjmení:............................................................................................................................
Datum narození:....................................................
Adresa trvalého bydliště:..............................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Občanský průkaz č.:.....................................................................................................................
Tel.:......................................................................Email:...............................................................

2. Výše požadovaného příspěvku:...................................... slovy:.............................................

3. Způsob výplaty příspěvku:

 v hotovosti pokladnou         převodem na účet

Prohlašuji, že jsem se seznámila s podmínkami pro poskytnutí Příspěvku z rozpočtu Městské části Praha 14 v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“ (dále jen Podmínky), zveřejněnými na adrese www.praha14.cz, porozuměla jejich obsahu a údaje, které jsem uvedla v žádosti, jejích přílohách a dalších souvisejících dokumentech, jsou pravdivé. 

Prohlašuji, že jsem splnil veškeré podmínky pro poskytnutí příspěvku. Přílohu žádosti činí originál potvrzení o úhradě vyšetření.

Souhlas se zpracováním osobních údajů:
Uděluji tímto ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, Městské části Praha 14 výslovný písemný souhlas k zpracování všech osobních údajů, které v souvislosti s touto žádostí o příspěvek získá za účelem a na dobu určenou pro poskytování příspěvku a zároveň souhlasím s tím, aby zpracováním osobních údajů pověřil třetí osoby, pověřené administrací žádostí o poskytnutí příspěvku.

V Praze	Dne                    2014	
													                                                                                                 ……………………….							                                         Podpis

Darovací smlouva č.
kterou dle § 2055 a násl. zákona č. 89/2012 Sb., občanský zákoník, ve znění pozdějších předpisů,
uzavřely níže uvedeného dne, měsíce a roku

1. Městská část Praha 14
    se sídlem Bratří Venclíků 1073, 198 00 Praha 9
    zastoupená: Mgr. Davidem Beňákem,  vedoucím odboru sociálních věcí a zdravotnictví
    IČ: 00231312
    č. účtu: 27-9800050998/6000
    (dále jen „dárce“)

a

2. paní                     , nar. 
    bytem:  
    (dále jen „obdarovaná“),

Článek I.
1.1. Dárce touto smlouvou daruje obdarované jednorázový finanční dar ve výši 400,- Kč  (slovy čtyřista korun českých) určený na částečnou či úplnou úhradu sonografického nebo mamografického vyšetření prsou.
1.2. Dar je poskytován v rámci „Programu prevence nádorového onemocnění prsu“, jehož podmínky byly schváleny usnesením Rady m.č. Praha 14 č…..RMČ/2014 ze dne….. 2014.
1.3. Darovanou částku vyplatí dárce obdarované v hotovosti v den podpisu smlouvy/ převodem na účet nejpozději do 21 dnů.

Článek II.

Obdarovaná dar přijímá a je využit pouze k účelu uvedenému v čl. l., odst. 1. této  smlouvy.

Článek III.
3.1.  Dárce i obdarovaná shodně prohlašují, že tato smlouva byla uzavřena  po vzájemném  projednání, 
podle jejich  pravé  a  svobodné  vůle, určitě,  vážně  a   srozumitelně,   nikoli   tísni  a   nápadně   nevýhodných  podmínek. 
3.2. Smluvní strany výslovně souhlasí s tím, aby tato smlouva byla uvedena v Centrální evidenci smluv, která je vedena na městské části Praha 14, která je veřejně přístupná a obsahuje údaje o smluvních stranách, předmětu smlouvy, číselné označení této smlouvy a datum jejího podpisu.
3.3. Změny a doplňky této smlouvy mohou být provedeny pouze formou písemných dodatků k této smlouvě sepsaných oběma smluvními stranami. 
3.4.  Právní vztahy touto smlouvou výslovně neupravené se řídí příslušnými ustanoveními občanského zákoníku v platném znění.
3.5.Tato smlouva je vyhotovena ve třech stejnopisech, z nichž obdarovaný obdrží 1 stejnopis a dárce  2 stejnopisy.
3.6. Tato smlouva nabývá platnosti a účinnosti dnem jejího podpisu oběma smluvními stranami.

V Praze dne       2014					 V Praze dne              2014

.......................................................                                          ............................................................
               Mgr. David Beňák                                                                             (obdarovaná)            
                 vedoucí odboru