VYPLNÍ POSKYTOVATEL

ŽÁDOST O POSKYTNUTÍ DOTACE 

DOTAČNÍ PROGRAM PRO PODPORU SPORTU, KULTURY, 
VOLNOČASOVÝCH AKTIVIT A MA 21

OBLASTI DOTAČNÍHO PROGRAMU (nehodící se škrtněte)
A - Kultura a umělecká činnost
B - Sport, tělovýchova, volný čas
C - Podpora aktivit spojených s realizací místní Agendy 21

Název projektu

	
Požadovaná částka:	

1. Identifikační údaje o žadateli
Jméno a příjmení/Název: 
Forma právní subjektivity: 
Datum narození (fyzické osoby): 
Obec: 	PSČ: 
Ulice: 	č. p./č. o. 
Telefon: 
E-mail: 
www.: 
IČ:	DIČ:

Registrace právní subjektivity, zapsána kým, kde, dne, pod číslem, poslední změna dne:

Banka: 
Číslo účtu/kód banky: 

1.1 Je-li žadatel právnickou osobou, dodá identifikaci osob s podílem ve své právnické osobě na další list jako přílohu Žádosti.

1.2 Je-li žadatel právnickou osobou a má přímý podíl u jiných právnických osob dodá jejich identifikaci včetně výše svého podílu na další list jako přílohu Žádosti.
2. Kontaktní osoby
Jméno osoby oprávněné jednat za žadatele
Jméno a příjmení, titul, funkce: 
Kontaktní adresa: 
Telefon, e-mail: 

Realizátor projektu, není-li totožný s žadatelem:
Jméno a příjmení, titul, funkce: 
Organizace: 
Kontaktní adresa: 
Telefon, e-mail: 

3. Další informace o žadateli
3.1 Stručný popis činnosti žadatele - popište Vaše dosavadní aktivity: 

	

3.2 Uveďte výnosy/příjmy a náklady/výdaje organizace za poslední uzavřené účetní období: 
	Celkem Kč	
Výnosy/ Příjmy celkem		
Náklady/Výdaje celkem		
Hospodářský výsledek (rozdíl výnosů/příjmů a nákladů/výdajů)		

3.3 Uveďte, v kterém roce, v jaké výši a na jaký projekt jste obdrželi dotaci od MČ, MHMP, apod. v oblasti kultury, volného času, sportu a tělovýchovy, případně životního prostředí, preventivní programy, zdravotnictví apod. /max. 5 let zpátky/:
rok	účel dotace	poskytovatel	částka v Kč	

				

4. Základní údaje o projektu:
4.1. Účel a cíl/e projektu. Proč?
Na jakou potřebu Váš projekt reaguje? Co chcete změnit? Co bude výsledkem projektu?  

	

4.2 Cílové skupiny: Pro koho? 
Napište, na koho bude mít váš projekt vliv. U jednotlivých cílových skupin popište míru zapojení v projektu, zda bude jejich role aktivní či pasivní. POZOR!!! Povinným údajem je předpokládaný počet podpořených osob z Prahy 14, a jaké procento z celkového počtu cílové skupiny budou tvořit lidé z Prahy 14. 

	

4.3. Popis projektu: Co a jak, kdy a jak často? 
Popište, jaké konkrétní aktivity budete vyvíjet, abyste dosáhli cílů projektu. Ke každé aktivitě 
uveďte časové určení a její četnost (např. jednorázová, pravidelná týdenní aktivita, atp.).

	

4.4 Doba realizace projektu:
od                                   do

4.5 Místo realizace projektu

	

5. Rozpočet projektu

Vyplňte všechny relevantní položky. V případě potřeby přidejte další řádky.
Typ nákladu	Účel výdaje	Částka, kterou požadujete
z dotace MČ Praha 14 v Kč 	Další zdroje financování 	Celkové náklady na projekt 
v Kč	
Materiálové náklady					
					
Nemateriálové
náklady - služby					
					
Personální náklady					
					
Jiné náklady
(pojistné, správní
poplatky, investice)

Celkem					

 U každé položky uveďte zdroj jejího financování (např. MHMP, jiné MČ, ministerstva, úřady práce, jiné granty či dotace, členské příspěvky, spoluúčast klientů, příjmy z poskytovaných služeb, podíl dalších veřejných zdrojů, atd.). Pokud se na financování položky podílí více zdrojů, rozepište všechny. 

Žadatel prohlašuje a stvrzuje, že:

-	údaje uvedené v tomto dotazníku jsou úplné a pravdivé,
-	souhlasí se zpracováním jeho osobních údajů ve smyslu zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pro účely dotačního programu MČ Praha 14 na rok 2018,
-	je oprávněn použít osobní údaje třetích osob ve smyslu ustanovení zákona č. 101/2000 Sb., o ochraně osobních údajů, v platném znění, pokud jsou uvedeny v žádosti nebo v jejích přílohách,
-	nemá žádné závazky po lhůtě splatnosti vůči státním a dalším veřejným rozpočtům, na daních a na veřejném, zdravotním a sociálním pojištění a není dlužníkem vůči MČ Praha 14

Datum:

………………………………………
	podpis žadatele, razítko

Pro přijetí žádosti musí být všechny dokumenty úplně a pravdivě vyplněné!