Městská část Praha 14
Úřad městské části
odbor právních a kontrolních činností
oddělení přestupků
Bří Venclíků 1073/8, 198 21 Praha 9
tel. 281005359

Oznámení přestupku

Oznamovatel:

Jméno, příjmení: ………………………………………………………………………..

Datum narození: ……………………………………………………………………… 

Adresa pro doručování: ………………………………………………………………

Pachatel:

Jméno, příjmení:………………………………………………………………………….

Datum narození: ………………………………………………………………………………..

Trvalý pobyt:…………………………………………………………………………………

Popis přestupku (uveďte, jak k přestupku došlo, kdo ho měl spáchat, kdy, kde a jakým způsobem, uveďte případné důkazy - video nebo audiozáznam, fotografie, lékařská zpráva apod.)

Svědkové: (jméno, příjmení, trvalý pobyt, datum narození, doručovací adresa)

V Praze dne 

                                                                                                    podpis oznamovatele