Městská část Praha 14	
úřad městské části	
Odbor řízení ekonomiky a školství odd. místních daní a poplatků	
Bratří Venclíků 1073, Praha 9 – Černý Most, 198 00
 281005209

H L Á Š E n í
místního poplatku za lázeňský a rekreační pobyt za měsíc  …………………

Vyplní plátce poplatku -  ubytovatel

1. Jméno / název plátce poplatku 		

2. Adresa bydliště / sídlo firmy		

3. Rodné číslo, IČ		

4. Banka, spořitelna, číslo účtu		

5. Místo ubytování – telefon		

6. Kapacita ubytování		

7. Počet osob, ubytovaných 
    přechodně za úplatu		
8. Počet dní, rozhodných 
    pro vybírání poplatku		

9. P o p l a t e k  		

Pokyny k vyplnění hlášení:

A)	Sazba poplatku činí 15,- Kč za osobu a za každý i započatý den pobytu, není-li tento dnem příchodu.

B)	Plátce poplatku – ubytovatel je povinen do 15. dne každého následujícího měsíce odvést vybrané poplatky na účet správce poplatku a předložit v uvedené lhůtě toto řádně vyplněné hlášení.

Datum ………………				Razítko, podpis ubytovatele

Bankovní spojení: č. účtu: 19-9800050998/6000 (První městská banka, a.s.)VS je přidělen správcem poplatku při ohlašovací povinnosti.