Městská část Praha 14	
úřad městské části	
Odbor řízení ekonomiky a školství odd. místních daní a poplatků	

Bratří Venclíků 1073, Praha 9 – Černý Most, 198 00
 281005209
Bankovní spojení: č. účtu: 19-9800050998/6000 (První městská banka, a.s.)VS je přidělen správcem poplatku při ohlašovací povinnosti. 

Ohlášení vzniku poplatkové povinnosti
k místnímu poplatku za lázeňský a  rekreační pobyt
(dle vyl. hl. m. Prahy č. 27/2003 Sb. hl. m. Prahy)

Ubytovatel:
fyzická osoba:
jméno a příjmení ………………………………………………………………………………..
adresa trvalého bydliště …………………………………………………………………………
rodné číslo …………………………. IČ………………………...…telefon……………………

číslo účtu, peněžní ústav …………………………………………………..……………………

právnická osoba:
název ……………………………………………………………………..……………………..
adresa sídla firmy ……………………………………………………………………………….
IČ ………………………………………………………………………………………………..
číslo účtu, peněžní ústav ………………………………………………………………………..
kontaktní osoba ……………………………………………………telefon……………………

Ubytovací zařízení:

adresa …………………………………………………..……………………………………….
lůžková kapacita …………………………………………………………...……………………

Sazba poplatku činí 15,- Kč za osobu a za každý i započatý den pobytu, není-li tento dnem příchodu je splatný předem na předpokládanou délku pobytu, nejpozději v den jeho ukončení. Ubytovatel je povinen do 15. dne každého následujícího měsíce odvést vybrané poplatky na účet správce poplatku.

V Praze dne :                                                                  Podpis a razítko ubytovatele