Příloha č. 14 k vyhlášce č. 503/2006 Sb. 
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:  	OZNÁMENÍ  ZMĚNY  V UŽÍVÁNÍ STAVBY

podle ustanovení §  127 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), a § 18l vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu 

ČÁST A
I.	Stavba, která je předmětem oznámení 
(název, místo stavby, účel stavby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

II. Osoba oznamující změnu
 	vlastník stavby     
  	osoba, která prokáže právo změnit užívání stavby
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též  adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………………..…………..................................................................................................
Datová schránka:……………... ……………..................................................................................................
Oznamuje-li změnu v užívání  více osob, připojují se  údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:
	    ano                  ne

III. Oznamující osoba jedná   
 	samostatně     
  	je zastoupena; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: ……………................................................................................................................................
Datová schránka:……………....……………..................................................................................................
IV.   Údaje o  navrhované změně  
Dosavadní účel užívání:……………………………………………………………………………………
Navrhovaný účel užívání (popis navrhované změny v účelu užívání stavby, v jejím provozním zařízení, ve způsobu výroby nebo v jejím podstatném rozšíření a nebo změny v činnosti, jejíž účinky by mohly ohrozit život a veřejné zdraví, život a zdraví zvířat, bezpečnost nebo životní prostředí):
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
Odůvodnění zamýšlené změny:……………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………….
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

Statistické údaje:
Pokud navrhovanou změnou vznikají nebo se ruší byty:
počet nových bytů.…………………….. ……………..…………………………………….……………..
počet zrušených bytů.…………………….. ……………..………………………………….……………..
užitková plocha všech bytů v m² (bez plochy nebytových prostor)…………………………………………

Změna vyžaduje nové nároky na veřejnou dopravní nebo technickou infrastrukturu:
	    ne
	    ano, jedná se o tyto nové nároky: 
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………

Pro změnu bylo vydáno stanovisko k posouzení vlivů provedení záměru na životní prostředí:
	    ne
	    ano
označení orgánu, který stanovisko vydal:……………………………………………………………………
datum zhotovení a č.j. stanoviska……………………………………………………………………………

Na změnu v užívání stavby bylo vydáno rozhodnutí o změně vlivu užívání stavby na území podle § 81 stavebního zákona 
	    ne
	    ano
označení orgánu, který rozhodnutí vydal:……………………………………………………………………
datum zhotovení a č.j. rozhodnutí……………………………………………………………………………

V. U dočasné stavby 
Doba trvání do:………………………………………………………...…………………………………..

V …………...……………………dne……..…....…………..

………………………………………………..
podpis 

ČÁST B

Přílohy  oznámení o změně v užívání stavby:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo ke  stavbě, pokud stavební úřad nemůže existenci takového práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem, nebo souhlas vlastníka stavby se změnou v užívání stavby, není-li oznamující osoba vlastníkem stavby.	
	2.	Plná moc v případě zastupování oznamující osoby, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Dokumentace s vyznačením stávajícího a nového způsobu užívání jednotlivých místností a prostorů; u starších staveb, kde se dokumentace nezachovala, lze k návrhu předložit pasport stavby (§ 125 stavebního zákona).  	
	4.	Samostatná příloha k bodu II. části A.  	
	5.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, pokud jsou pro změnu v užívání stavby zvláštními právními předpisy vyžadována:
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany přírody a krajiny ….……………………………………………….………………………………
 	ochrany vod …………………….…………………………………………………………………………..
 ochrany ovzduší……………………………………………………………………..………………………
 	ochrany zemědělského půdního fondu  …………...………………………………………………………..
 	ochrany lesa…………….….………………………………………………………..………………………
 	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………...………………………………………………..
 	odpadového hospodářství …………………………………………………………..………………………
 	prevence závažných havárií …………..……………………………………..……………………………..
 ochrany veřejného  zdraví ……………………..……………………………………………………………
 lázní a zřídel….………………..……………………..……………………… ……………………………..
 	veterinární péče………………………………………………………………………..……………………
 	památkové péče………………………………………………………………………..……………………
 	dopravy na pozemních komunikacích  ……………………………………………………………………..
 dopravy drážní………………………………………………………………………..……………………
 dopravy letecké………….……………………………………………………………..……………………
  dopravy vodní…………...………………………………………...……………………..…………………
  energetiky…………...…………………………………………………….……………..…………………
 	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ………………………………………………….
  elektronických komunikací ………..………………………………...……………………………………..
  obrany státu  ………………………………………………………………………………………………..
  bezpečnosti státu…………………………………………………………………………..……………..…
  civilní ochrany…………..……………………………………………………………………………….…
  požární ochrany………………………………………………………………………….…………………

  další.……………………………………………………………………….………………………………
.…………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………..	
	6.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury, na kterou je stavba napojena, připojená k oznámení, pokud  to změna v užívání stavby vyžaduje:
  jsou připojena v dokladové části dokumentace,   samostatně   
s uvedením příslušného vlastníka, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	elektrické energie …………………….…………………………………………………….
 	plynu…………….…………………….…………………………………………………….
 	rozvodu tepla ……....…………………………………………………………………..……
 	vody ……………..………………….…………………………………………………….
 	kanalizace …………………………….……………………………………………………
 elektronických komunikací…..………………………………………………………………..……………
 dopravy ………..…………………….……………………………………………………
 další ………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………….…………………………………………..