Příloha č. 4 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:    ŽÁDOST O VYDÁNÍ ROZHODNUTÍ O DĚLENÍ NEBO SCELOVÁNÍ POZEMKŮ

podle ustanovení § 86 ve spojení s § 82 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 6 a § 13b vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A

I.   Navržené pozemky, kterých se dělení nebo scelování týká

obec	katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

					

					
Navrhuje-li se dělení a scelování více pozemků, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

II.   Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě  adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ……………........................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

III.   Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: ………….............................................................................................................................

IV.   Popis navrhovaného dělení nebo scelování pozemků s uvedením výměr nově vznikajících pozemků, důvody pro dělení nebo scelování pozemků
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
………………………………………………………………………………………………………………..

V …………...……………………dne……..…....…….

………………………………………………….
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí v územním řízení:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.	
	4.	Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	5.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.	
	6.	Údaje prokazující soulad dělení nebo scelení pozemků s platnou územně plánovací dokumentací a s cíli a úkoly územního plánování.	
	7.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany životního prostředí ……………………………….……………………………………………………..
	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod 	……………...……….……………………..…………………………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  …………………………………………………………………………..…
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy	…………………………………………………………………..……………………
  	další……………………... ………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	8.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti a způsobu napojení.	
	9.	Další přílohy podle části A:
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti	

ČÁST C

Přílohy k žádosti o vydání územního rozhodnutí ve zjednodušeném územním řízení:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	3.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, které se budou dělit nebo scelovat.	
	4.	Souhlasy účastníků řízení, kteří mají společnou hranici s těmito pozemky; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	5.	Seznam a adresy osob, jejichž vlastnické nebo jiné věcné právo k sousedním stavbám anebo sousedním pozemkům nebo stavbám na nich může být územním rozhodnutím přímo dotčeno. V případě řízení s velkým počtem účastníků (tj. s více než 30 účastníky) se tyto osoby identifikují pouze označením pozemků a staveb dotčených vlivem záměru evidovaných v katastru nemovitostí.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného dělení nebo scelování pozemků s vyznačením přístupu z veřejné komunikace ke všem pozemkům.	
	7.	Údaje prokazující soulad dělení nebo scelení pozemků s platnou územně plánovací dokumentací a s cíli a úkoly územního plánování.	
	8.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci, s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
 	ochrany životního prostředí ……………………………….……………………………………………………..
	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod 	……………...……….……………………..…………………………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  …………………………………………………………………………..…
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy	…………………………………………………………………..……………………
  	další ……………………...………………………………………………………..……..……………….………
………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	9.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní infrastruktury k možnosti a způsobu napojení.	
	10.	Další přílohy podle části A:
  	k bodu I. žádosti
  	k bodu II. žádosti