Příloha č. 7 k vyhlášce č. 503/2006 Sb.
	Adresa příslušného úřadu 
	Úřad:	...................................................................
	Ulice:	...................................................................
	PSČ, obec:	...................................................................

Věc:	žádost o územní souhlas

podle ustanovení § 96 zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon) a § 15 vyhlášky č. 503/2006 Sb., o podrobnější úpravě územního rozhodování, územního opatření a stavebního řádu.
ČÁST A
I.   Identifikační údaje záměru
(druh a účel záměru, v případě souboru staveb označení jednotlivých staveb souboru, místo záměru – obec, ulice, číslo popisné / evidenční)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

II.   Pozemky, na kterých se záměr umisťuje
katastrální území	parcelní č.	druh pozemku podle katastru nemovitostí	výměra	

				
				
Umisťuje-li se záměr na více pozemcích / stavbách, žadatel připojuje údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:   ano         ne

III.   Identifikační údaje žadatele
(fyzická osoba uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; pokud záměr souvisí s její podnikatelskou činností, uvede fyzická osoba jméno, příjmení, datum narození, IČ, bylo-li přiděleno, místo trvalého pobytu popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě  též adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby)
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail: …………………………………………………………………………………………………
Datová schránka: …………….........................................................................................................................

Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojují se údaje obsažené v tomto bodě v samostatné příloze:
   ano                  ne

IV.   Žadatel jedná 
 	samostatně     
  	je zastoupen; v případě zastoupení na základě plné moci, je plná moc připojena v samostatné příloze (u fyzické osoby se uvede jméno, příjmení, datum narození, místo trvalého pobytu popřípadě adresa pro doručování, není-li shodná s místem trvalého pobytu; právnická osoba uvede název nebo obchodní firmu, IČ, bylo-li přiděleno, adresu sídla popřípadě adresu pro doručování, není-li shodná s adresou sídla, osobu oprávněnou jednat jménem právnické osoby):
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
Telefon / mobilní telefon: ...............................................................................................................................
Fax / e-mail / datová schránka: …………......................................................................................................

V.   	Popis záměru
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................

VI.  Posouzení vlivu záměru na životní prostředí podle zvláštního právního předpisu
Záměr nevyžaduje posouzení jeho vlivů na životní prostředí: 
	   nevztahuje se na něj zákon č. 100/2001 Sb. ani § 45h a 45i zákona č. 114/1992 Sb.
	  stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti
	  sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení

V …………...……………………dne……..…....…….

……………………………………………
podpis

ČÁST B

Přílohy k žádosti:

	1.	Doklad prokazující vlastnické právo žadatele nebo smlouva nebo doklad o právu provést stavbu nebo opatření k pozemkům nebo stavbám, na kterých má být požadovaný záměr uskutečněn; tyto doklady se připojují, nelze-li tato práva ověřit v katastru nemovitostí dálkovým přístupem.	
	2.	Souhlas vlastníka pozemku / stavby (v případě, že je odlišný od žadatele), na němž má být záměr uskutečněn, obsahující identifikaci pozemku / stavby a záměru žadatele.	
	3.	Plná moc v případě zastupování, není-li udělena plná moc pro více řízení, popřípadě plná moc do protokolu.	
	4.	Seznam a adresy oprávněných osob z věcných práv k pozemkům nebo stavbám, na kterých se stavba / změna stavby umisťuje.	
	5.	Souhlasy osob, které mají vlastnická nebo jiná věcná práva k pozemkům nebo stavbám na nich a tyto pozemky mají společnou hranici s pozemkem, na kterém má být záměr uskutečněn; souhlas s navrhovaným záměrem musí být vyznačen na situačním výkresu.	
	6.	Celková situace v měřítku katastrální mapy včetně parcelních čísel, se zakreslením požadovaného záměru, s vyznačením vazeb a účinků na okolí.	
	7.	Jednoduchý technický popis záměru s příslušnými výkresy podle jeho charakteru, zejména půdorysy rozhodujících podlaží a pohledů u budov; popis záměru musí vždy splňovat podmínky ze závazných stanovisek a vyjádření dotčených orgánů a stanovisek vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury.	
	8.	Stanovisko orgánu ochrany přírody podle § 45i odst. 1 zákona č. 114/1992 Sb., kterým tento orgán vyloučil významný vliv na území evropsky významné lokality nebo ptačí oblasti; sdělení příslušného úřadu, že podlimitní záměr nepodléhá zjišťovacímu řízení.	
	9.	Závazná stanoviska dotčených orgánů, popřípadě jejich rozhodnutí opatřená doložkou právní moci,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
  	ochrany přírody a krajiny   ……………………………………………………….………………………………
  	ochrany vod         ………………………………………...…………………………….…………………………
  	ochrany ovzduší	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………………..
  	ochrany lesa	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………………..
  	odpadového hospodářství	………………………………………………………………..………………………
  	ochrany veřejného zdraví	………………………………………………………………..………………………
  	veterinární péče	…………………………………………………………………..……………………
  	památkové péče	…………………………………………………………………..……………………
  	dopravy                            ………………………………………………………………………………………...
  	energetiky	……………………………………………………………………..…………………
  	využívání jaderné energie a ionizujícího záření ………………………………………………………………….
  	elektronických komunikací   ……………………………………………………………………..………………
  	obrany státu	………………………………………………………………………..………………
	bezpečnosti státu	………………………………………………………………………..………………
  	civilní ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	požární ochrany	………………………………………………………………………..………………
  	bezpečnosti práce	..………………………………………………………………………………………
  	další……………………... ………………………………………………………..……..……………………….
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	10.	Stanoviska vlastníků veřejné dopravní a technické infrastruktury k možnosti a způsobu napojení záměru nebo k podmínkám dotčených ochranných a bezpečnostních pásem, vyznačená na situačním výkresu, a to na úseku:
  	elektřiny 	...………………………………………………………………………………
  	plynu	……...…………………………………………………………………………
  	vody	…………………………………………………………………………………………………
   kanalizace	…………………………………………………………………………………………………
	rozvodu tepla	…………………………………………………………………………………………………
  	elektronických komunikací  ..……………………………………………………………………………………
  	dopravy 	…………………………………………………………………………………………………
  	další	…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….	
	11.	U výrobků, které plní funkci stavby, doklad podle zvláštního právního předpisu prokazujícího shodu jeho vlastností s požadavky na stavby podle § 156 stavebního zákona nebo technickou dokumentaci výrobce nebo dovozce, popřípadě další doklad, z něhož je možné ověřit dodržení požadavků na stavby.	
	12.	Další přílohy podle části A:
  	k bodu II. žádosti
  	k bodu III. žádosti