ÚMČ Praha 14
                     oddělení osobních dokladů              

Oznámení o
	ztrátě *)
zničení *)
odcizení *)		občanského průkazu *)
cestovního pasu *)	

   Příjmení a jméno:		
Datum nar.:		

   Rodné příjmení:		
Rodné číslo:		

	

	

	

	

	

	

	

   Trvalý pobyt:		

 Stručný popis události (datum, čas, místo a způsob):

	

Prohlašuji, že údaje, které jsem zde uvedl(a), jsou pravdivé. V případě uvedení nepravdivých údajů jsem si vědom(a) toho, že mohu být postižen(a) ve smyslu §21, odst.1,
písm. b ) a c) zákona č.200/1990 Sb. o přestupcích. Zároveň jsem byl(a) poučen(a) o tom, že:
-	nahlášením ztráty nebo odcizení se stává občanský průkaz (zák. č. 328/1999 Sb.)  nebo pas (zák. č. 329/1999 Sb.) neplatným, platí  to i pro následně nalezený doklad.
-	nalezený OP nebo pas jsem povinen(a) neprodleně odevzdat.
-	v případě oznámení ztráty, odcizení nebo zničení OP jsem povinen(a) do 15 pracovních dnů požádat o vydání nového OP (§ 14, odst. 1c, zák. č. 328/1999).

 V Praze dne:		Podpis:		

Poznámka: vyplňujte jen silně orámované části a *) nehodící se škrtněte		

Tuto stranu vyplňuje pouze pracovník odd. osobních dokladů ÚMČ Praha 14:

V Praze dne:…..…………………….	
	
Číslo a série ztraceného dokladu:…………………………………………………………………………………………..	
	
Datum vydání dokladu:…………………………………………vydaný:……………………………………………………	
	
Vydáno potvrzení o OP č.:……………………………………..dne:……………………………………………………….	
	
………………………
razítko úřadu		…………………………
podpis pracovníka		
	
Byla uložena bloková pokuta ve výši:…………………………………..Kč	
	
                   a vydán pokutový blok č.:……………………………..........	
	
Vydán nový doklad číslo a série:…………………………………………………………………………………………….	
	
Datum vydání:………………………………………………………………………………………………………………….	
	
Doklad nalezen a vrácen dne:……………………………………………………………….............................................	
	
Další záznamy:…………………………………………………………………………………...             QF OSO -10