Příloha č. 21 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘
	*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o stanovení ochranného pásma vodního zdroje nebo jeho změnu
[§ 30 odst. 6 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...

2.   Je-li žádáno o změnu stanovení ochranného pásma vodního zdroje: 
Ochranné pásmo vodního zdroje stanovil: 
…………………………………………………………………………………………….....
dne …………………………………… čj. ……………………………………...………….

3.  Údaje o zdroji povrchových nebo podzemních vod, pro které se ochranné pásmo stanoví:
	  Zdroje povrchových vod (v případě vazby na odběr povrchových vod se informace uvedou pro místo odběru)  
Název vodního toku                                    ………………………………………………...
Název vodní nádrže	………………………………………………...
Říční kilometr (staničení)	………………………………………………...	                          
Číslo hydrologického pořadí povodí 	………………………………………………...        
Číslo odběrného místa4)                            	………………………………………………...

	  Zdroje podzemních vod (v případě vazby na odběr podzemních vod se informace uvedou pro místo odběru)  
        Číslo hydrogeologického rajonu	………………………………………………..                                  
        Číslo útvaru podzemních vod 	………………………………………………..                                    
        Číslo odběrného místa4)              	………………………………………………..                                   

  4.     Údaje o ochranném pásmu:

	    Ochranné pásmo I. stupně
   Název katastrálního území	………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   (V případě více katastrálních území se jejich název uvede v příloze žádosti:         ano       ne)     

  Parcelní čísla dotčených pozemků nebo staveb podle katastru nemovitostí: 	
Pozemek	Katastrální území	Stavba	
parc. č.	druh			

				

				
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)

	    Ochranné pásmo II. stupně

   Název katastrálního území 	………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
   (V případě více katastrálních území  se jejich název uvede v příloze žádosti:         ano       ne)                           
                
   Parcelní čísla dotčených pozemků nebo staveb podle katastru nemovitostí:	
Pozemek	Katastrální území	Stavba	
parc. č.	druh			

				

				
 (V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)

5.	Zpracovatel podkladové dokumentace 
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul .............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa........................................................................................................................................................................................................................................................

       V ................................ dne .....................     

	                      ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Podklady stanovené vyhláškou upravující zásady pro stanovení a změny ochranných pásem vodních zdrojů5). 
2.	Kopii katastrální mapy se zobrazením průběhu hranice ochranného pásma mapovou značkou podle zvláštního právního předpisu6).
3.	Záznam podrobného měření změn obsahující geometrické a polohové určení ochranného pásma, pokud jeho hranice není shodná s hranicemi parcel v katastrální mapě.
4.	Seznam nemovitostí7), podle obcí a katastrálních území s uvedením parcelních čísel, na kterých je navrhováno ochranné pásmo, popřípadě pásma.
5.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy8).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
   jiné ……………………………….………………………………………………………………………
6.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud ochranné pásmo souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným ke stanovení ochranného pásma; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
7.	Kopie povolení nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami v případě, že ochranné pásmo s takovým nakládáním souvisí, bylo-li vydáno jiným vodoprávním úřadem než příslušným ke stanovení ochranného pásma.
8.	Stanovisko správce povodí k navrženému rozsahu ochranného pásma.
9.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se žádost o stanovení ochranného pásma týká tohoto vodního toku.
10.	V případě žádosti o změnu ochranného pásma podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 9. a v případě, kdy se nejedná o ochranné pásmo vodárenské nádrže, doklad o tom, že je oprávněným podle § 8 odst. 2 vodního zákona k nakládání s povrchovými nebo podzemními vodami, ke kterým bylo ochranné pásmo stanoveno. 
11.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky

1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, která je oprávněnou podle § 8 odst. 1 a 2 pro odběr povrchových nebo podzemních vod, pro něž má být ochranné pásmo stanoveno. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)   Číslo odběrného místa – jedná se o identifikační číslo odběru povrchové nebo podzemní vody podle přílohy        č. 2 k vyhlášce č. 428/2001 Sb., kterou se provádí zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
5)	§ 2 vyhlášky č. 137/1999 Sb., kterou se stanoví seznam vodárenských nádrží a zásady pro stanovení a změny ochranných pásem vodních zdrojů.
6)	§ 30 odst. 2 písm. a) vyhlášky č. 26/2007 Sb., kterou se provádí zákon č. 265/1992 Sb., o zápisech vlastnických a jiných věcných práv k nemovitostem, ve znění pozdějších předpisů, a zákon č.  344/1992 Sb., o katastru nemovitostí České republiky (katastrální zákon), ve znění pozdějších předpisů, (katastrální vyhláška)
7)	Seznam nemovitostí – jedná se o nemovitosti evidované v katastru nemovitostí podle ustanovení § 2 odst. 1 zákona č. 344/1992 Sb., o katastru nemovitostí České republiky (katastrální zákon), ve znění pozdějších předpisů.
8)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.