Příloha č. 23 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘
	*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu

Žádost o Stanovení způsobu a podmínek pro vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních nebo jeho změnu
[§ 38 odst. 3 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení  ……...................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu .........................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ -NACE3) ............................
Telefon .....................................
E-mail ...................................
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:     ano      ne
1a.	Žadatel jedná   
	samostatně     
	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
…………………………………………………………………………………………………...
2.	Je-li žádáno o změnu stanovení způsobu a podmínek pro vypouštění důlních vod: 
Způsob a podmínky pro vypouštění důlních vod stanovil: 
…………………………………………………………………………………………….....
dne …………………………………… čj. ……………………………………...………….

3.    Údaje o místu vypouštění důlních vod 
Název obce                         …………………………………………………………………
Název katastrálního území    …………………………..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	.................................
………………………………………………………………………………..
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)

Orientační určení polohy (souřadnice X, Y určené v souřadnicovém systému S-JTSK)
………………………………………………………………………………………………

	V případě vypouštění důlních vod do vod podzemních 
Číslo hydrogeologického rajonu                                   ..................................
Číslo a charakter útvaru podzemních vod (vrstva – svrchní, základní, hlubinná)
………………………………………………………………………………………………

V případě vypouštění důlních vod do vodního toku
Název vodního toku	..................................
Kilometráž výpusti	..................................

4.	Údaje o způsobu vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních  
Původ/charakter vypouštěných důlních vod
…………………..................................................................................................................................................................................................................................................
Způsob vypouštění důlních vod     
	  do vod povrchových 
	  do vod podzemních
Vodní dílo/díla, popř. zařízení sloužící k vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních (název – typ) 

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Způsob čištění     …………………………………………………………………………...
Navrhovaný způsob měření objemu a jakosti vypouštěných důlních vod 
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

5.   Doba, na kterou se stanovení způsobu a podmínek žádá         .........................................	

6.   Údaje o množství vypouštěných důlních vod

 prům.______________l.s-1		               max._______________l.s-1

max._____________m3.měs-1		      ______________tis. m3.rok-1

7.   Údaje o jakosti vypouštěných důlních vod  
				„p“			     „m“	
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1
……….	 mg.l-1	 mg.l-1	 t.rok-1

       (v případě většího počtu ukazatelů se jejich seznam v členění podle tohoto bodu uvede v příloze žádosti)

         „p“ –  přípustné koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod
        „m“ –  maximální koncentrace ukazatelů znečištění vypouštěných odpadních vod

8.	V případě vypouštění důlních vod do vod podzemních - údaje o zpracovateli vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4) 

Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adresa ..........................................................................
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

9.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

V ....................................... dne .........................      

     	                      ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Přílohy

1.	Situace širších vztahů vypouštění důlních vod a jeho okolí, schématicky zakreslená do mapového podkladu zpravidla v měřítku 1:10 000 až 1:50 000.
2.	Kopie katastrální mapy území, jehož se vypouštění důlních vod týká, se zakreslením místa vypouštění důlních vod včetně identifikace objektů (jejich přesné označení) sloužících k  vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních.
3.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy5).
Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany pozemků určených k plnění funkcí lesů …………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
    jiné ……………………………….………………………………………………………………………
4.	Kopie povolení stavby vodního díla a kolaudačního rozhodnutí nebo kolaudačního souhlasu, pokud požadované vypouštění důlních vod souvisí se stávajícím vodním dílem a v minulosti bylo vydáno jiným úřadem než vodoprávním úřadem dnes příslušným k vydání povolení k nakládání s vodami; ustanovení § 125 odst. 1 stavebního zákona není dotčeno.
5.	Stanovisko správce povodí k požadovanému vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních, včetně ověření orientační polohy místa vypouštění v souřadnicích X, Y určených v souřadnicovém systému Jednotné trigonometrické sítě katastrální v návaznosti na evidenci vodních toků.
6.	Vyjádření příslušného správce vodního toku k požadovanému vypouštění důlních vod do vod povrchových, pokud se vypouštění týká tohoto vodního toku.

7.	Vyjádření osoby s odbornou způsobilostí4), pokud se jedná o vypouštění důlních vod do vod podzemních, které obsahuje: 
a)	základní údaje, včetně identifikace zadavatele a zpracovatele vyjádření, popřípadě zpracovatele příslušné projektové dokumentace,
b)	popisné údaje, včetně identifikace hydrogeologického rajonu, útvaru podzemních vod, popřípadě kolektoru, ve kterém se nachází podzemní vody, které mohou být vypouštěním důlních vod ovlivněny,    
c)	zhodnocení hydrogeologických charakteristik, včetně stanovení úrovně hladiny podzemních vod, mocnosti zvodnělé vrstvy směru proudění podzemních vod, které mohou být vypouštěním důlních vod ovlivněny,
d)	zhodnocení míry rizika  ovlivnění množství a jakosti zdrojů podzemních a povrchových vod nebo chráněných území vymezených zvláštními právními předpisy,
e)	zhodnocení ovlivnění režimu přírodních léčivých zdrojů nebo zdrojů přírodních minerálních vod dané zřídelní struktury, pokud se vypouštění důlních vod v oblasti takového zdroje nachází,
f)	návrh způsobu a podmínek, za kterých může být vypouštění důlních vod do vod podzemních realizováno, pokud může toto vypouštění mít podstatný vliv na jakost a množství podzemních vod nebo chráněná území vymezená zvláštními právními předpisy.

8.	Výčet a druh chráněných území a ochranných pásem stanovených podle zvláštních právních předpisů5), pokud by mohly být vypouštěním důlních vod dotčeny.
9.	V případě žádosti o změnu stanovení způsobu a podmínek pro vypouštění důlních vod podle povahy změny doklady podle bodů 1. až 8. a doklad o tom, že je právním nástupcem toho, komu bylo stávající rozhodnutí vydáno, bylo-li vydáno jinému subjektu.
10.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Žadatel je právnická nebo podnikající fyzická osoba, v jejíž prospěch mají být podmínky a způsob   vypouštění důlních vod do vod povrchových nebo podzemních stanoveny.  V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3).
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů).
3)	CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Odvětvové klasifikace ekonomických činností ČSÚ (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)	Osoba s odbornou způsobilosti – osoba oprávněná podle zákona č. 62/1988 Sb., o geologických pracích a Českém geologickém úřadu, ve znění pozdějších předpisů 
5)	Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.