Příloha č. 24 k vyhlášce č. 432/2001 Sb.

	┌	┐
*)

	└	┘
	*) Adresa místně a věcně příslušného vodoprávního úřadu
Žádost o stanovení podmínek PRO POUŽITÍ ZÁVADNÝCH LÁTEK nebo o POVOLENÍ výjimky PŘI použití závadných látek 
NEBO JEHO ZMĚNU
 [§ 9 odst. 8 a § 39 odst. 7 vodního zákona]

1.	Žadatel1)
Obchodní firma nebo název / Jméno, popřípadě jména, příjmení	…....................
………………………………………………………………………………..
Sídlo / Místo podnikání / Adresa místa pobytu ….......................................
………………………………………………………………………………..
Adresa pro doručování ……………………………………………………………………..
IČO2) nebo obdobný údaj / Datum narození   ............................
CZ-NACE3) ............................
Telefon  ....................................
E-mail ...................................                       
Žádá-li o vydání rozhodnutí více žadatelů, připojí se údaje obsažené v tomto bodě  v samostatné příloze:      ano      ne

1a.  Žadatel jedná   
  samostatně 

	je zastoupen:  jméno, příjmení / název nebo obchodní firma zástupce; místo trvalého pobytu/adresa 	sídla (popř. jiná adresa pro doručování, není-li shodná):
.......................................................................................................................................................
.......................................................................................................................................................
2. 	Je-li žádáno o změnu stanovení podmínek pro použití závadných látek podle ustanovení  § 9 odst. 8 vodního zákona nebo o změnu povolení výjimky při použití závadných látek: 

Povolení s podmínkami pro použití závadných látek podle ustanovení § 9 odst. 8 vodního zákona nebo o změnu povolení výjimky při použití závadných látek vydal: 
……………………………………………………………………………………………....
dne …………………………………… čj.……………………………………...………….

3.     Specifikace účelu žádosti 

Výjimka při použití závadných látek:	
	k úpravě a udržování vodního toku [§ 39 odst. 7 písm. a)], 
	ke krmení ryb [§ 39 odst. 7 písm. b)], 
	z důvodů zdravotních [§ 39 odst. 7 písm. c)], 
	k úpravě povrchových nebo podzemních vod pro určité způsoby užívání, například srážení anorganických živin přímo ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. d)], 
	k odstranění nežádoucí flóry nebo fauny ve vodním toku [§ 39 odst. 7 písm. e)],
 	jako indikátorových látek pro účely měření [§ 39 odst. 7 písm. f)], 
	v rámci schválených sanačních technologií [§ 39 odst. 7 písm. g)].
	Stanovení podmínek pro použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě  povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb nebo vodní drůbeže (§ 9 odst. 8 vodního zákona).

4.    Údaje o místu použití závadných látek 
Název obce                         …………………………………………………………………
Název katastrálního území    …………………………..................................
Parcelní čísla pozemků podle katastru nemovitostí	.................................
……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………….
(V případě většího počtu pozemků se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)

5.	Identifikační údaje o povrchových a podzemních vodách, které mohou být použitím závadných látek dotčeny*):

    Povrchové vody  
 Název vodního toku                                ……. ………...............................….
 Říční kilometr (staničení)                       …………………………....................…
 Číslo hydrologického pořadí povodí       ………………………………………………….

	 Podzemní vody (v případě vazby na vodní dílo - informace o tomto vodním díle)  
        Číslo hydrogeologického rajonu                                 ..................................
        Číslo útvaru podzemních vod                                     ……………………………………..
        Identifikace vodního díla                                            ….…………………………………

6.   Údaje o závadných látkách*)
	Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání:
Název závadné látky	Četnost užití	Maximální množství/rok	Způsob použití	

				

				
(V případě většího počtu závadných látek se jejich seznam uvede v příloze žádosti:         ano       ne)
_____________________________
*)  V případě žádosti o povolení výjimky nebo stanovení podmínek pro krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb předloží žadatel podrobnější údaje podle přílohy A k tomuto formuláři.

7.	Zpracovatel projektové dokumentace sanačních prací
Jméno, popřípadě jména, příjmení, titul ...............................................
………………………………………………………………………………..
Adresa ..............................................................................
……………………………………………………………………………….
       Číslo, pod kterým je zapsán v seznamu autorizovaných osob ...........................

8.	Seznam a adresy účastníků vodoprávního řízení, kteří jsou žadateli známi

Název nebo obchodní firma / Jméno, příjmení	Adresa	

		

		
	(V případě většího počtu účastníků řízení než 6 se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

9.  Doba, na kterou je povolení o udělení výjimky žádáno         .............................................

V ...................................... dne ..............         

	                      ............................
	                    podpis(y) žadatele(ů)
	                  (jméno, příjmení, funkce)

Příloha A 

Údaje o závadných látkách pro krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb a o povrchových vodách jejich používáním dotčených

1)	Identifikační údaje o povrchových vodách, které budou použitím závadných látek dotčeny

Název vodního toku                                ……. ………...............................….
Říční kilometr vypouštění (staničení)     ………………..…………......................
Číslo hydrologického pořadí                    ……………………………………………………
Číslo mapového listu /VH mapa – 1 : 50 000/      ……………......................................……
Název vodní nádrže – rybníku       ……………………...………………………………   	                                   
Kategorie rybníku:    Extenzivní / Polointenzivní / Intenzivní **)				
Průměrná hloubka při normální (hospodářské) hladině [m]:     ……………………….……
Průtočnost rybníku:       průtočný / neprůtočný **)
Přítok do rybníku:
Hlavní přítok:     …………………………………………………………….
Vedlejší přítok:   …………………………………………………………….
Vodní tok pod rybníkem:           ………………………………………………..…………...
_____________________________
**) nehodící se škrtněte

2)   Údaje o závadných látkách
	Seznam závadných látek, pro které je výjimka žádána a množství jejich užívání:
Název závadné látky	Maximální množství/
rok/rybník	Období aplikace	max. jednorázová dávka (kg/ha/1 m)	max. roční dávka 
(kg/ha/1 m)	

					

    (V případě většího počtu závadných látek se jejich seznam uvede v příloze žádosti:    ano       ne)

Přílohy
1.	Rozhodnutí, stanoviska, vyjádření, souhlasy, posouzení, popřípadě jiná opatření dotčených orgánů, týkající se dané věci, pokud to po žadateli vyžadují zvláštní právní předpisy4) .

Závazná stanoviska dotčených orgánů:
        samostatně     jsou připojena v dokladové části dokumentace,
s uvedením příslušného orgánu, č.j. a data vydání, a to na úseku:
	ochrany přírody a krajiny  ………………………………………………………………………………. 
	ochrany ovzduší ………………………………………………………..………………………................
	ochrany zemědělského půdního fondu  …………………………………………………………………..
	ochrany lesa ………………………………………………………..………………………......................
	ochrany ložisek nerostných surovin  ……………………………………………………………………..
	odpadového hospodářství	………………………………………………………..………………………
	veřejného zdraví …………………………………………………………………………………………. 
	lázní a zřídel ....……………………………………………………………………………………………
	prevence závažných havárií ………………..……………………………………………………………..
	veterinární péče …………………………………………………………..……………………................
	památkové péče…………………………………………………………..……………………................
	dopravy na pozemních komunikacích  …………………………………………………………………..
	dopravy drážní …………………………………………………………..……………………..................
	dopravy letecké…………………………………………………………..…………………….................
	dopravy vodní ……………………………………………………………..…………………...................
	energetiky....…………………………………………………………..…………………..........................
	jaderné bezpečnosti a ochrany před ionizujícím zářením  ……………………………………………….
	elektronických komunikací……………………………………..………………………………………..
	obrany státu .................................................................................................................................................
	bezpečnosti státu  ..............………………………………………………………………..………………
	civilní ochrany………………………………………………………………..………………..................
	požární ochrany…………………………………………………………………………..………………
    jiné ……………………………….………………………………………………………………………

2.	Kopie katastrální mapy území, včetně zakreslení místa používání závadných látek; v případě žádosti o stanovení podmínek pro použití závadných látek podle § 9 odst. 8 vodního zákona nebo povolení výjimky při použití závadných látek ke krmení ryb a k úpravě povrchových vod na nádržích určených pro chov ryb také číslo mapového listu v základní vodohospodářské mapě, na kterém je nádrž umístěna.
3.	Stanovisko správce povodí.
4.	Vyjádření příslušného správce vodního toku, pokud se použití závadných látek týká tohoto vodního toku.
5.	Identifikační údaje a bezpečnostní listy závadných látek, jsou-li k dispozici a zdůvodnění výběru a množství závadných látek ve vztahu k účelu výjimky.
6.	Kopii výsledků rozborů vody v rybnících, pokud byly předcházejícím rozhodnutím o výjimce nařízeny a nebyly zasílány krajskému úřadu průběžně.
7.	Vyjádření krajské hygienické stanice, pokud je nádrž zařazena do seznamu podle zvláštního právního předpisu5). 
8.	Stupeň trofie rybníka6).
9.	Předpoklad druhové skladby obsádky rybníka.
10.	Prováděcí projekt sanačních prací v případě, že je žádáno o výjimku v rámci schválených sanačních technologií, ze kterého budou zřejmé následující skutečnosti:
•	množství závadných látek, které budou aplikovány v jednotlivých etapách a za celou dobu sanace,
•	popis použití závadných látek,
•	identifikace místa použití spočívající v označení aplikačních objektů s uvedením parcelních čísel pozemků.

11.	Kopii platného povolení k nakládání s vodami, pokud o něj není žádáno současně se žádostí o výjimku, a doklad o tom, že je oprávněným podle § 8 odst. 2 vodního zákona nebo mu oprávněný umožnil výkon svého povolení, pokud bylo povolení vydáno jiné osobě.
12.	Plná moc žadatele pro jeho zástupce s uvedením rozsahu právních úkonů, a to v případě, že žádost je podána v zastoupení.

Vysvětlivky
1)	Žadatel je právnická nebo fyzická osoba, v jejíž prospěch má být povolení vydáno. V případě
–	právnické osoby se uvede název nebo obchodní firma, adresa sídla, popřípadě jiná adresa pro doručování, IČO2) nebo obdobný údaj a CZ-NACE3);
–	fyzické osoby podnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, popřípadě dodatek odlišující osobu podnikatele nebo druh podnikání vztahující se k této osobě nebo jí provozovanému druhu podnikání, IČO2), adresa zapsaná v obchodním rejstříku nebo jiné zákonem upravené evidenci jako místo podnikání, popřípadě jiná adresa pro doručování a  CZ-NACE3); 
–	fyzické osoby nepodnikající se uvede jméno, popřípadě jména, a příjmení, adresa místa trvalého pobytu (popřípadě jiná adresa pro doručování) a datum narození.
2)	IČO – identifikační číslo osoby – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 24 zákona č. 111/2009 Sb., o základních registrech, ve znění pozdějších předpisů). Do 31.12.2011 se uvádí                       IČ - identifikační číslo ekonomického subjektu – přidělené právnické osobě či fyzické osobě podnikající (§ 21 a 22 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů). 
3)	   CZ-NACE – číselný kód druhu ekonomické činnosti podle Klasifikace ekonomických činností (§ 19 zákona č. 89/1995 Sb., o státní statistické službě, ve znění pozdějších předpisů), který je u právnické osoby či fyzické osoby podnikající hlavní (převažující).
4)    Např. zákon č. 114/1992 Sb., o ochraně přírody a krajiny, ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 127/2005 Sb., o elektronických komunikacích a o změně některých souvisejících zákonů (zákon o elektronických komunikacích), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 458/2000 Sb., o podmínkách podnikání a o výkonu státní správy v energetických odvětvích a o změně některých zákonů (energetický zákon), ve znění pozdějších předpisů, zákon č. 274/2001 Sb., o vodovodech a kanalizacích pro veřejnou potřebu a o změně některých zákonů (zákon o vodovodech a kanalizacích), ve znění pozdějších předpisů.
5)	Seznam podle ustanovení § 6g odst. 1 písm. a) zákona č. 258/2000 Sb., o ochraně veřejného zdraví a o změně některých souvisejících zákonů, ve znění pozdějších předpisů.  	
6)	Do nabytí účinnosti vyhlášky, kterou se stanoví zásady pro stanovení podmínek pro použití závadných látek v případě výjimek podle § 39 odstavce 7 písm. b), d) a e) vodního zákona a při nakládání s vodami za účelem chovu ryb nebo vodní drůbeže, popřípadě jiných vodních živočichů a vymezení kategorií rybníků z hlediska rybářského hospodaření, podle § 39 odst. 8 vodního zákona, se stupeň trofie rybníka nepředkládá.