Městská část Praha 14	
úřad městské části	
Odbor řízení ekonomiky a školství odd. místních daní a poplatků	
                                                 Bratří Venclíků 1073, Praha 9 – Černý Most, 198 00
 281005209
Bankovní spojení: č. účtu: 19-9800050998/6000 (První městská banka, a.s.)VS je přidělen správcem poplatku při ohlašovací povinnosti. 

Ohlášení vzniku poplatkové povinnosti
k místnímu poplatku z ubytovací kapacity
(dle vyhl. hl. m. Prahy č. 6/2011 Sb. hl. m. Prahy)

Ubytovatel:
fyzická osoba:
jméno a příjmení ………………………………………………………………………………..
adresa trvalého bydliště …………………………………………………………………………
rodné číslo …………………………. IČ………………………...…telefon……………………

číslo účtu, peněžní ústav …………………………………………………..……………………

právnická osoba:
název ……………………………………………………………………..……………………..
adresa sídla firmy ……………………………………………………………………………….
IČ ………………………………………………………………………………………………..
číslo účtu, peněžní ústav ………………………………………………………………………..
kontaktní osoba ……………………………………………………telefon……………………

Ubytovací zařízení:

adresa …………………………………………………..……………………………………….
lůžková kapacita …………………………………………………………...……………………

Sazba poplatku činí 6,- Kč za každé využité lůžko a den, je splatný bez vyměření a to do konce měsíce následujícího po skončení kalendářního čtvrtletí.
Poplatek, který platí ubytovatel, se vybírá z ubytovací kapacity v zařízeních sloužících k přechodnému ubytování za úplatu.

V Praze dne   ……                                                                     Podpis a razítko ubytovatele