Městská část Praha 14	
úřad městské části	
Odbor řízení ekonomiky a školství odd. místních daní a poplatků	

Bratří Venclíků 1073, Praha 9 – Černý Most, 198 00
 281005209,281005289

Bankovní spojení : PPF banka, a.s. č. 19 - 9800050998/6000 (k identifikaci platby je nutno použít variabilní symbol přiděleným správcem poplatku).

Odhlášení psa

Jméno a příjmení držitele psa ………………………………………………………………..

Adresa trvalého bydliště ……………………………………………………………………..

Oznamuji, že již nejsem držitelem psa od …………………. 

1.	pes byl utracen, jinak uhynul, potvrzení zvěrolékaře
předkládám  -  nemám  *
a)	pes se zaběhnul *
b)	pes byl předán novému držiteli – na adresu:
jméno a příjmení:……………………………………………………………..

adresa:…………………………………………………………………………

2.	Oznamuji, že jsem se dne…………………přestěhoval mimo území Prahy 14 na tuto

adresu:………………………………………………………………………………………

3.   Žádám o vrácení přeplatku na poplatku za období:  *
(č. účtu kam má být poplatek převeden) ………………………………………………..
O vrácení přeplatku nežádám

4. Nedoplatek na poplatku činí částku ……………     (poštovní poukázka vydána).

Známka evidenční, číslo:…………………………………vrácena – nevrácena *

V Praze dne………………                                                ……………………………………
                                                                                                    podpis držitele psa                                           
                                                          
* nehodící se škrtněte