Městská část Praha 14	
úřad městské části	
Odbor řízení ekonomiky a školství oddělení místních daní a poplatků	
Bratří Venclíků 1073/8, Praha 9 – Černý Most, 198 00
 281005289
Bankovní spojení č. účtu 19-9800050998/6000 (PPF banka, a.s.), variabilní symbol bude přidělen správcem poplatku v rámci ohlašovací povinnosti.

H L Á Š E n í
místního poplatku z pobytu
za měsíc ……………………

Vyplní plátce poplatku /poskytovatel ubytování za úplatu/

1. Jméno / název plátce poplatku 		

2. Adresa bydliště / sídlo firmy		

3. Rodné číslo / IČ		

4. Číslo bankovního účtu		

5. Místo ubytování, telefon		

6. Kapacita ubytování		

7. Počet osob ubytovaných 
    přechodně za úplatu		
8. Počet lůžek a dní rozhodných  
    pro vybírání poplatku (LŽD)		

9. P o p l a t e k  		

Pokyny k vyplnění hlášení:

A)	Sazba poplatku činí 21,- Kč za osobu a za každý započatý den pobytu, s výjimkou dne počátku pobytu.
B)	Plátce poplatku je povinen do 15 dne každého následujícího měsíce odvést vybrané poplatky na shora uvedený účet správce poplatku, včetně přiděleného variabilního symbolu nebo do pokladny úřadu a předložit v uvedené lhůtě toto řádně vyplněné hlášení.

V Praze dne:                          	                                                       Razítko, podpis ubytovatele:

…………………………                                                              ……………………………….